une solution à la pénurie des médecins de famille ?
C’est ce que révèle une recherche réalisée par Mme Isabelle Paré, Ph. D., conseillère-cadre en politique de santé et chercheuse principale à la Fédération des médecins omnipraticiens du Québec (FMOQ), Mme Mylaine Breton, professeure au Département de santé communautaire de l’Université de Sherbrooke et chercheuse au Centre de recherche de l’Hôpital Charles-Le Moyne sur la Rive-Sud de Montréal, et Mme Lara Maillet, postdoctorante à l’Université de Sherbrooke.
L’objectif de cette étude était de vérifier comment s’était faite la mise en œuvre de l’accès adapté chez les premiers médecins l’ayant adopté dans leur pratique. Cette étude qualitative a donc été conduite auprès de médecins de famille ayant participé aux deux premières cohortes de formation à cette fin organisées par la Fédération des médecins omnipraticiens du Québec (FMOQ) et le ministère de la Santé et des Services sociaux (MSSS) du Québec en 2011-2012 et en 2012-2013. Au total, quarante-deux médecins ont participé aux deux premières cohortes de formation. De ce nombre, 21 ont accordé des entrevues entre le 12 mai et le 9 septembre 2014. « Il fallait laisser du temps entre la formation et le moment où les médecins appliqueraient l’accès adapté, soit au moins deux années, pour voir comment ils se débrouillaient et comment cela fonctionnait pour eux, précise Mme Paré. Il s’agissait d’observer si l’accès adapté réglait le problème d’accessibilité des patients à leur médecin ou non. »
Les médecins interrogés avaient de 500 à plus de 2400 patients inscrits. La formation leur a permis de mieux équilibrer l’offre et la demande en leur donnant des repères. Ainsi, les médecins planifient mieux leur temps. Certains ont dû repondérer leurs activités entre la première et la deuxième ligne alors que d’autres ont délaissé certaines activités pour faire de l’accès adapté et répondre adéquatement aux besoins de leurs patients. Par exemple, ils ont dû faire un choix, soit arrêter le travail à l’hôpital, la garde au CHSLD, etc. Chose certaine, aucun n’a dit travailler plus, mais tous ont très certainement mentionné travailler mieux qu’avant !
L’équipe de recherche a privilégié les entrevues téléphoniques lorsque les distances à parcourir étaient de plus de 150 kilomètres. Toutes les entrevues ont été enregistrées après consentement écrit des participants. Ce projet a reçu l’approbation du comité d’éthique de la recherche du Centre hospitalier universitaire de Sherbrooke (CHUS). Les chercheuses ont cessé les entrevues lorsqu’elles n’apprenaient plus rien de nouveau sur le sujet.
Toujours offerte, la formation a été créée afin de favoriser l’adoption de l’accès adapté et sa mise en œuvre. Cette formation dure désormais une journée. Les secrétaires et les infirmières y sont également invitées.
L’analyse des données montre que parmi les vingt et un médecins interviewés, quinze ont réussi à mettre en pratique les principes de l’accès adapté dans leur milieu. « Les résultats sont à la hauteur de mes espérances », dit Mme Paré. Tous les médecins qui ont adopté l’accès adapté ne reviendraient jamais en arrière. Avec l’accès adapté, le médecin est disponible pour voir son patient quand il est malade, donc quand il en a besoin. Il traite le problème ponctuel de son patient, mais dans l’intégralité de sa personne.
La plupart des médecins interrogés n’avaient plus de liste d’attente. Selon Mme Paré, l’accès adapté apporte un grand changement au plus grand plaisir de tout le monde. Les médecins sont satisfaits, les secrétaires et les infirmières également. Les patients aussi sont heureux, car ils obtiennent un rendez-vous plus rapidement qu’auparavant. À son avis, l’accès adapté est définitivement là pour rester, même s’il y a encore du travail à accomplir pour le faire connaître à d’autres médecins.
Selon l’étude, la majorité des médecins ont opté pour l’accès adapté à leur initiative personnelle. Pour trois médecins seulement, il s’agissait d’une volonté collective de la part des médecins de la clinique de transformer leur pratique en accès adapté. Toutefois, dans la plupart des cas, la transformation entreprise par un médecin de la clinique en a incité d’autres à le suivre dans cette démarche et à adopter à leur tour l’accès adapté au sein de la même clinique.
Tous les médecins de famille interrogés ont mentionné avoir entrepris ce changement de pratique afin de mieux répondre aux besoins des patients et d’être accessibles plus rapidement pour des consultations. En outre, tous ont dit avoir adopté l’accès adapté dans leur pratique afin de pallier un irritant important, soit leur manque d’accessibilité en temps opportun envers leurs patients. Plusieurs affirment qu’ils se sont tournés vers l’accès adapté, car ils étaient insatisfaits de leur pratique et frustrés d’avoir peu de disponibilités à offrir. Plusieurs médecins ont indiqué qu’à cette époque, ils en avaient assez de voir leurs patients leur mentionner des problèmes de santé au passé et dire qu’ils avaient consulté un autre médecin en phase aiguë. Enfin, les médecins de famille ne voyaient leurs patients que pour des suivis médicaux planifiés, la plupart des rendez-vous étant attribués jusqu’à un an d’avance. Ils voient désormais plus de cas cliniques intéressants et stimulants. De nombreux médecins ont d’ailleurs souligné qu’ils n’ont jamais tant fait venir d’ambulances que maintenant pour rediriger des patients vers l’hôpital, car leur état l’exigeait. Comme leur médecin est maintenant disponible, les patients ont le réflexe de le consulter.
Tous les répondants ont souligné que leurs patients apprécient l’accès adapté. Toutefois, certains, plus anxieux, expérimentent le nouveau système en téléphonant plus souvent à la clinique. Leur but est d’être en confiance et de s’assurer que le modèle fonctionne et qu’il n’est plus nécessaire d’avoir des rendez-vous à long et à moyen terme. Grâce à l’accès adapté, les médecins de famille peuvent donc voir leurs patients immédiatement lors d’un problème aigu, ce qui diminue le recours aux urgences et aux cliniques de consultation sans rendez-vous.
Cependant, cinq médecins n’ont pas réussi à intégrer les principes directeurs de l’accès adapté dans leur pratique. Pour l’un d’entre eux, l’accès adapté s’est traduit par une ligne téléphonique directe réservée à ses patients, indique l’étude. Pour un autre, cela s’est manifesté par l’ajout de plages de consultations sans rendez-vous pour les patients. Pour les trois autres, l’équilibre entre la pratique en accès adapté et la pratique en centre hospitalier était déficient.
Afin d’assurer la réussite de la mise en œuvre de l’accès adapté, les médecins doivent offrir une formation continue à leurs secrétaires. Ils doivent exercer une sorte de mentorat afin qu’elles puissent être en mesure de poser des questions aux patients, dont demander le motif de consultation. En outre, il faut que les secrétaires soient ouvertes au changement. Évidemment, il n’est pas question qu’elles fassent du triage, ce qui est réservé à l’infirmière.
Plusieurs médecins estiment qu’ils doivent être plus disponibles au début de l’adoption de l’accès adapté afin d’enseigner aux secrétaires la distinction entre des situations nécessitant des consultations d’urgence ou pas. Cela exige une disponibilité accrue de la part des médecins, surtout dans les six premiers mois. Ils doivent accepter d’être plus fréquemment dérangés par les secrétaires et doivent prendre le temps de leur expliquer leur nouveau rôle. Ils doivent s’assurer que les secrétaires puissent juger s’il s’agit d’un rendez-vous urgent absolument pour le jour même ou s’il peut être reporté dans deux semaines. Les médecins doivent répondre rapidement à leurs secrétaires afin d’éviter des retours d’appel. Les infirmières sont aussi mises à contribution pour aider la secrétaire.
Dans l’étude, les médecins mentionnent souvent que la communication médecin-secrétaire constitue un facteur facilitant pour le succès de l’accès adapté. « La secrétaire est la pierre angulaire de l’accès adapté », dit Mme Paré. Si la secrétaire n’en maîtrise pas bien les principes, cela ne fonctionnera pas pour le médecin. Il faut absolument que la secrétaire soit capable de diriger le trafic. Elle ne perd plus de temps à dire au patient de rappeler, car l’horaire n’est pas sorti. Elle peut donner immédiatement le rendez-vous, définir si c’est extrêmement urgent ou si elle convoque le patient pour le lendemain ou la semaine prochaine. Un horaire en équilibre peut, par moment, nécessiter l’ajout de disponibilités par le médecin. La secrétaire qui constate une demande supérieure à l’offre doit donc parler au médecin, lui dire qu’il faudrait qu’il ajoute des plages horaires, car il ne répond plus à la demande de sa clientèle. La collaboration entre le médecin et la secrétaire est donc fondamentale. C’est vraiment la secrétaire qui va gérer l’horaire du médecin. C’est elle qui va déterminer les priorités, mais toujours selon l’évaluation du patient. Elle peut demander l’aide de l’infirmière lors de la discussion et du médecin pour savoir si c’est urgent ou non. Quant à la visite annuelle, elle est remise en question. Une pratique en accès adapté en est une où les activités de prévention sont intégrées aux visites du patient. À ce titre, soulignons que le Collège des médecins du Québec a publié une fiche de prévention clinique qui remplace l’évaluation médicale périodique.
Le modèle initial d’accès adapté développé par le Dr Mark Murray est une offre médicale où 35 % des rendez-vous sont planifiés sur une période de plus de deux semaines et 65 % sur deux semaines. La majorité des médecins de l’étude ont opté pour ce modèle. Par ailleurs, trois des médecins interrogés ont un accès complètement ouvert sur une période de deux semaines, c’est-à-dire qu’il n’y a pas de rendez-vous pris au-delà de deux semaines.
Dans la pratique médicale, l’accès adapté augmente la collaboration entre le médecin et l’infirmière. Quatorze des vingt et un répondants ont mentionné travailler activement avec une infirmière. Un élément mentionné par la majorité des médecins est que l’accès adapté leur a appris à travailler avec l’infirmière et à lui déléguer davantage d’activités de suivi, particulièrement pour les maladies chroniques. Les médecins ont mentionné que la présence de l’infirmière était un atout important au succès de l’accès adapté.
Certains médecins ont mis en place des pratiques partagées avec l’infirmière pour certaines clientèles au besoin. Par exemple, un des médecins interviewés organise des journées de visites annuelles au cours de laquelle l’infirmière et lui se partagent l’évaluation des patients. De même, l’un des médecins organise des rendez-vous conjoints avec l’infirmière pour des cliniques de test de Papanicolaou. Comme l’indique l’étude, l’idée est d’optimiser le temps consacré au patient selon le degré d’expertise requis. Toutefois, quelques médecins ont affirmé qu’ils collaboraient déjà avec des infirmières avant l’introduction de l’accès adapté et que leurs pratiques se sont peu modifiées à ce titre. Quelques médecins ont dit avoir créé des plages de rendez-vous pour rencontrer les patients en présence des infirmières.
« L’accès adapté permet à l’infirmière d’élargir son champ de compétence », souligne Mme Paré. Par exemple, le médecin peut lui dire que cette fois-ci qu’ils vont faire du suivi ensemble. L’infirmière remplit le questionnaire, et le médecin arrive tout de suite après. Quand il y a une pratique partagée, le médecin voit le patient beaucoup plus rapidement. Plutôt que de passer vingt minutes avec lui, il en passera peut-être dix, car l’infirmière aura fait un important travail avant l’arrivée du médecin. Toutefois, la collaboration avec l’infirmière reste encore à définir.
Finalement, les résultats montrent que tous les médecins interrogés se disent très satisfaits de la mise en œuvre de l’accès adapté dans leur pratique, à l’exception d’un seul médecin. Les retombées perçues sont nombreuses, dont une plus grande satisfaction des patients, des professionnelles et une pratique clinique plus stimulante. Il faut veiller à s’assurer de la continuité relationnelle. Les médecins sont préoccupés par certaines clientèles vulnérables, puisque l’accès adapté signifie une plus grande responsabilisation du patient dans sa prise de rendez-vous. Le patient doit lui-même entreprendre sa démarche en vue de sa consultation médicale.
Certains médecins, craignant de « perdre » leurs patients âgés ayant des troubles cognitifs ou encore ceux ayant un trouble de santé mentale, constituent une liste de relance de manière à rappeler ces patients pour leur suivi médical. D’autres médecins passent en revue la liste des patients inactifs et demandent à la secrétaire de prendre des rendez-vous.
Mme Breton signale que dans le cadre de l’accès adapté, le médecin voit des cas beaucoup plus exigeants et beaucoup plus stimulants qu’en pratique traditionnelle. « Il y a même des médecins qui ont recommencé à faire de la microchirurgie, ce qu’ils ne faisaient plus parce que le patient se rendait directement à l’hôpital. Avec l’accès adapté, les médecins voient plus de patients. Même ceux qui ont beaucoup de patients (plus de 2000) ont réussi à en prendre de nouveaux. »
Selon l’étude, le grand avantage de l’accès adapté est qu’il permet aux médecins de vraiment mieux gérer leur temps et de pratiquer une médecine beaucoup plus intéressante parce qu’ils ne voient pas que des patients en bonne santé. « C’est beaucoup plus enrichissant sur les plans intellectuel et technique parce que les médecins font face à différents problèmes », ajoute Mme Breton.
Lors d’une revue de la littérature, certaines études ont révélé une augmentation de la tâche des médecins de même que des consultations précoces pour des problèmes bénins « Il faut demeurer prudent », dit Mme Breton. On a pu constater que les patients anxieux ont tendance à tester le système et à contacter la clinique plus fréquemment. Toutefois, dans la présente étude, les médecins n’ont pas mentionné devoir travailler plus qu’avant.
La première étape de cette étude consistait en un volet de perception qualitative. Une deuxième étape portant sur l’aspect quantitatif est prévue. Le but est d’observer la pratique du médecin à partir du moment où il est passé à l’accès adapté. L’équipe de chercheurs utilisera les données de la Régie de l’assurance maladie du Québec (RAMQ) cinq années avant et au moins deux années après que le médecin a choisi l‘accès adapté. Cette étude vise à vérifier si le médecin pratiquant l’accès adapté a vu plus souvent ses patients, notamment lorsqu’ils avaient un problème aigu, s’il a pris de nouveaux patients, si les patients sont allés moins souvent consulter un autre médecin, etc.
« Nous avons demandé à tous les médecins que nous avons rencontrés la permission d’analyser les données de leur facturation des sept dernières années à la RAMQ », précise Mme Breton. À son avis, les données sur l’accès adapté seront encore plus intéressantes, avec les renseignements obtenus de la RAMQ. L’étude pourra comparer la pratique traditionnelle avec l’accès adapté. On fera des analyses de la pratique de chaque médecin, avant et après la mise en œuvre afin de vérifier s’il y a eu des progrès. //