Le mois dernier, nous avons traité des situations qui peuvent mener à des refus lorsque vous facturez des mesures liées à l’inscription de la clientèle. Les situations décrites à ce jour surviennent du fait d’un écart entre les informations transmises à la RAMQ et votre réalité. Cependant, des problèmes peuvent aussi résulter d’erreurs lors de la facturation ou d’une différence entre la transmission des informations relatives aux inscriptions et à votre facturation de services. Avant d’aborder ces derniers, terminons le sujet du numéro précédent, soit le problème courant lié à l’information que possède la RAMQ sur le lieu de suivi de votre clientèle.
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Le Dr Michel Desrosiers, omnipraticien et avocat, est directeur des Affaires professionnelles à la Fédération des médecins omnipraticiens du Québec. |
Le lieu de suivi habituel d’un patient est déterminant pour réclamer le forfait annuel d’inscription en GMF, car l’inscription se fait auprès du médecin et non du GMF. C’est le lieu de suivi qui permet à la RAMQ de rattacher ce patient au GMF. Des erreurs semblent surtout survenir lorsque le médecin se joint à un GMF ou que le lieu dans lequel il exerce devient un GMF. À moins de modifier le lieu de suivi pour l’ensemble des patients visés, le médecin se verra refuser la facturation du forfait annuel d’inscription en GMF avec le message 793 indiquant que le patient n’est pas inscrit dans ce lieu. Le médecin pourra toujours réclamer le supplément à la visite d’un patient vulnérable (qui est fonction du médecin et non du lieu), et le montant sera celui qui prévaut selon le lieu où le service est rendu.
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Le médecin doit s’assurer que le lieu de suivi indiqué à l’inscription du patient est le reflet de la réalité, sans quoi il pourrait se voir refuser la facturation du forfait d’inscription en GMF ou les autres médecins de son groupe (GMF ou non) pourraient se voir refuser leur facturation du supplément à la visite d’un patient vulnérable |
En cas de doute sur le lieu associé aux inscriptions de ses patients, le médecin peut consulter la liste de ces dernières dans les services en ligne. Il verra alors aussi si le patient est inscrit en GMF ou non. S’il constate des écarts, il n’aura qu’à apporter les correctifs. À noter, des modifications peuvent être faites sans égard à la date du dernier service au patient. Toutefois, advenant que le médecin modifie le lieu de suivi plus de 90 jours après le service rendu, il ne pourra pas réclamer le forfait d’inscription en GMF s’il ne l’a pas déjà fait. Le médecin qui constate l’erreur de lieu parce que la RAMQ lui refuse la facturation de son forfait d’inscription a 90 jours après la date du refus pour refacturer le forfait, pourvu qu’il corrige le lieu de suivi durant cette période.
Notez que la modification du lieu de suivi peut s’effectuer « en bloc » lorsqu’un médecin change de lieu de pratique ou encore à la pièce. À défaut d’apporter les changements lui-même, le médecin peut toujours s’adresser à l’admissibilité ou aux services aux professionnels pour obtenir de l’aide ou pour demander que la RAMQ fasse les modifications en question.
Tant en GMF que hors GMF, il y a un autre enjeu associé au lieu de l’inscription. En effet, le « partage » des suppléments à l’examen du patient vulnérable par l’entremise de la pratique de groupe n’est possible qu’au lieu de suivi régulier du patient. Lorsque le lieu de suivi n’est pas inscrit correctement, les autres médecins du groupe se feront refuser l’accès au supplément avec le message explicatif 886 qui leur indique que le patient n’est pas inscrit à leur nom. Donc, tous les membres du GMF ont avantage à s’assurer que le lieu de suivi est inscrit correctement au dossier du patient auprès de la RAMQ.
Si votre facturation est parfois refusée avec l’indication que le patient n’est pas inscrit, vérifiez l’état de vos inscriptions et le lieu de suivi auprès de la RAMQ. Ne vous contentez pas de regarder les données internes de votre logiciel de facturation. À défaut de corriger ces discordances, vous continuerez à vous voir refuser votre facturation et vous vous priverez ainsi d’une partie de la rémunération à laquelle vous avez droit.
Vous pouvez subir des refus pour des raisons qui relèvent de vos habitudes de facturation, et non de l’intégrité des informations dans les banques de la RAMQ. C’est la chronologie de la transmission de l’inscription et de votre facturation ou encore la date indiquée sur l’inscription par rapport à la date du service qui pourrait alors poser des problèmes.
Une première source possible d’erreur vient de la séparation du processus d’inscription de celui de la facturation des services. Lorsque deux personnes différentes assurent chaque fonction, il peut arriver que la date d’un service soit correctement indiquée sur la demande de paiement, mais que la personne qui procède à l’inscription inscrive par erreur une date plus tardive (comme celle de la transmission de l’inscription). Par conséquent, la facturation à la date de l’examen en lien avec l’inscription du patient sera refusée, car, pour la RAMQ, le patient n’est pas encore inscrit auprès du médecin.
En plus de perdre l’éventuel supplément à l’examen du patient vulnérable, le médecin pourrait ainsi se voir refuser le supplément accordé par la lettre d’entente no 245 pour la prise en charge d’un patient orphelin ou le supplément pour un enfant de 0 à 5 ans. À moins de corriger l’erreur et de refacturer les suppléments, il ne pourra pas réclamer le supplément pour orphelin par la suite puisque le patient est alors inscrit et n’est donc plus orphelin.
Le médecin qui compte plus de 200 patients inscrits actifs au 31 décembre de l’année précédente n’est pas sujet aux plafonds trimestriels pendant une période de douze mois commençant le 1er mars suivant. Plusieurs médecins ne se soucient donc pas des plafonds. Ceux qui commencent à effectuer de la prise en charge et du suivi de clientèle peuvent ne pas bénéficier immédiatement de cette exonération des plafonds. Leurs habitudes de facturation et de transmission des inscriptions peuvent aggraver leur situation.
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Le médecin qui ne bénéficie pas de l’exemption du plafond trimestriel doit informer la RAMQ de ses inscriptions avant de transmettre sa facturation afin d’éviter les coupures non justifiées. |
L’Annexe IX qui fixe les plafonds prévoit que les services rendus à un patient inscrit, tout comme les suppléments associés à l’inscription d’un patient, ne sont pas sujets aux plafonds. Le médecin qui entreprend une pratique de prise en charge et qui inscrira un grand nombre de nouveaux patients ou de patients orphelins ne devrait donc pas avoir de problème avec les plafonds. Cependant, c’est sans compter sur des problèmes mécaniques lors du traitement de la facturation par la RAMQ.
Afin de pouvoir appliquer correctement cette exclusion, lorsque la RAMQ reçoit la facturation d’un médecin, elle identifie les services comme étant associés à un patient inscrit ou non dès la réception. Si le médecin ne transmet pas les inscriptions avant sa facturation, la RAMQ ne « sait » pas qu’un nouveau patient est inscrit et ne peut donc exclure ces services de la comptabilité du plafond pour le trimestre en cause.
Un tel médecin pourrait donc faire l’objet d’une coupure non justifiée relative au dépassement du plafond. Une fois par année, la RAMQ révise après coup le calcul des plafonds pour l’ensemble des médecins. Elle corrigera alors des erreurs de traitement provoquées par la transmission des inscriptions liée à l’acheminement de la facturation pertinente. Il s’agit d’un processus rétroactif qui cause attente et incertitude. C’est pourquoi il est plus simple de gérer sainement les inscriptions et la facturation en retenant pendant quelques jours la facturation afin de s’assurer que les inscriptions ont effectivement été transmises à la RAMQ et que cette information sera prise en compte lors du traitement de la facturation.
Lorsque le médecin n’est pas sujet aux plafonds, il n’a plus à prendre cette précaution, mais il doit toujours transmettre les informations sur ses inscriptions moins de 45 jours après avoir rendu le service, question d’éviter des refus du fait que la RAMQ ne retrouve pas d’inscription dans ses banques de validation lors du traitement de la facturation.
Le médecin doit donc s’assurer que la transmission de ses inscriptions à la RAMQ est faite correctement et que les données de la RAMQ correspondent bien aux siennes. À défaut de repérer les erreurs d’inscription et de les corriger, tant le médecin que les autres membres de son groupe risquent de subir des refus de certaines mesures tributaires de l’inscription. Et il sera parfois difficile de trouver la source des problèmes. À cet égard, la prévention des erreurs constitue un investissement rentable.
Espérons que ces informations vous aideront à corriger des problèmes de fonctionnement qui peuvent donner lieu à des refus de votre facturation qui est tributaire de l’inscription et qu’elles vous permettront de bénéficier pleinement des sommes auxquelles vous avez droit. Le mois prochain, nous parlerons des codes de complexité applicables aux rapports d’évaluation médicale pour la CSST. D’ici là, bonne facturation ! //