la maladie cachée
L’apnée obstructive du sommeil est souvent difficile à détecter. Ses symptômes peuvent ressembler à ceux de nombreuses autres affections. Et elle n’est pas sans risque. Les micro-éveils et l’hypoxémie qu’elle peut entre autres provoquer sont susceptibles d’avoir de graves conséquences.
Dès le premier coup d’œil, la Dre Kateri Champagne reconnaît ses futurs patients. Menton fuyant, visage long et mâchoire étroite pour certains ; tour de taille important et faible masse musculaire pour d’autres. Pour la pneumologue spécialisée en médecine du sommeil, ces caractéristiques sont révélatrices. Avant même d’avoir interrogé la personne et de lui avoir fait passer des tests, elle connaît le diagnostic : apnée obstructive du sommeil.
Ce trouble respiratoire du sommeil est une maladie invisible. Une affection que les premiers concernés ignorent souvent eux-mêmes. Caractérisée par des pauses respiratoires de dix secondes et plus pendant le sommeil, elle provoque de graves perturbations. Des organes, comme le cœur et le cerveau, peuvent dans certains cas subir des dommages irréversibles.
Environ 5 % de la population souffre d’apnée obstructive du sommeil. Mais chez plus de 90 % des gens touchés, la maladie ne serait pas diagnostiquée. Ainsi, au Québec, quelque 350 000 personnes non traitées en souffriraient à divers degrés1. Beaucoup pourraient cependant être repérées grâce à leur physique.
Un visage mince et un menton effacé sont des indices de voies respiratoires supérieures étroites, ce qui prédispose à l’apnée obstructive du sommeil. Un abdomen proéminent, d’un autre côté, va souvent de pair avec une accumulation de graisse dans la langue et le cou, dépôts qui réduiraient le calibre des voies respiratoires. Une faible masse musculaire, elle, révèle une musculature du cou qui peine à garder les voies respiratoires ouvertes pendant le sommeil.
« Ces caractéristiques devraient frapper le médecin et l’inciter à demander au patient s’il ronfle et à l’interroger sur la qualité de son sommeil. En présence de certains diagnostics, comme la dépression ou l’hypertension, le clinicien devrait aussi penser à l’apnée du sommeil », affirme la Dre Champagne, directrice médicale de l’Institut de médecine du sommeil. Environ la moitié des patients hypertendus ou dépressifs souffriraient de ce problème respiratoire1.
L’apnée du sommeil peut gravement nuire aux fonctions cognitives. Souvent, cependant, les personnes touchées ne se doutent de rien. La neuropsychologue Nadia Gosselin, elle, constate les problèmes dans les tests qu’elle fait passer. « Nous voyons que les patients ont des problèmes cognitifs dans trois sphères : l’attention, la mémoire épisodique, (qui est la capacité d’apprendre de nouvelles choses) et les fonctions exécutives (qui incluent la capacité de planifier des tâches et de faire des travaux complexes) », explique la chercheuse du Centre d’études avancées en médecine du sommeil de l’Hôpital du Sacré-Cœur à Montréal.
Que produit de si néfaste l’apnée du sommeil ? Pour commencer, elle fragmente le sommeil. Souvent, les pauses respiratoires se terminent par un micro-éveil dont le patient n’est même pas conscient. Il peut ainsi se réveiller plus de trente fois en une heure dans les cas graves. Cependant, non seulement la quantité de sommeil est touchée, mais la qualité aussi. Le sommeil est moins profond. « Quand le patient se réveille pendant le sommeil paradoxal et qu’il se rendort tout de suite après, il retombe en sommeil de stade 1 ou 2, mais pas en sommeil paradoxal. Ce stade joue un rôle sur le plan cognitif. »
Le lendemain, les gens apnéiques sont fatigués et ainsi moins capables d’apprendre. S’ils dorment mal la nuit suivante, ils auront, en outre, de la difficulté à encoder les nouvelles informations. « On a besoin d’une bonne nuit de sommeil pour bien consolider les apprentissages que l’on a faits dans la journée », explique Mme Gosselin, également professeure adjointe au Département de psychologie de l’Université de Montréal.
Une nuit ponctuée de micro-éveils touche aussi l’attention. Le patient aura plus de difficulté à exécuter des tâches qui demandent de l’attention, mais aussi à faire des travaux complexes, comme n’importe quelle personne qui a mal dormi.
Un second mécanisme est également en jeu dans l’apnée du sommeil : la diminution du taux d’oxygène dans le sang, l’hypoxémie. Le cerveau peut alors subir des dommages. « Il y a deux régions cérébrales qui sont plus sensibles au manque d’oxygène : le cortex préfrontal et les régions hippocampiques. L’hypoxémie peut causer la mort de neurones dans ces zones. La personne va alors avoir de la difficulté à faire les tâches gérées par ces régions : le cortex préfrontal est responsable des fonctions exécutives ; et les régions hippocampiques, de la mémoire épisodique. »
Lorsqu’elle est grave, l’apnée du sommeil a souvent des répercussions sur le quotidien. Les personnes atteintes sont somnolentes et ont de la difficulté à fixer longtemps leur attention. « Au volant, elles peuvent s’endormir, être plus lentes à réagir ou ne pas réagir du tout devant un obstacle. Il va également leur être difficile de réaliser une tâche de plus de vingt minutes, surtout si elle est monotone. » Ces gens éprouvent aussi de la difficulté à diviser leur attention. Il leur est ardu, par exemple, d’écouter pendant une réunion, tout en prenant des notes. Apprendre de nouvelles tâches n’est pas non plus facile pour elles.
Lorsque le cortex préfrontal est touché, les personnes peuvent avoir de la difficulté à récupérer l’information en mémoire. Elles peinent à se souvenir, par exemple, de la liste d’épicerie qu’elles ont faite. Comme les fonctions exécutives sont atteintes, les tâches qui demandent plusieurs étapes deviennent également fastidieuses. La personne aura ainsi de la difficulté à faire un plan et à le suivre ou à organiser un repas pour plusieurs convives.
Certains des effets de l’apnée sur le fonctionnement intellectuel sont réversibles. Ils s’atténuent ou disparaissent lorsque le patient est traité avec un appareil à pression positive continue. « Le premier bienfait est la diminution de la somnolence. Le fait de ne plus avoir de fragmentation du sommeil réduit ce symptôme et, par conséquent, améliore le fonctionnement en général. Sur le plan cognitif, le traitement augmente l’attention », indique la Pre Gosselin.
Mais certaines séquelles peuvent demeurer. Le traitement n’améliore pas, par exemple, la mémoire de travail2, qui est la capacité de retenir et de manipuler des informations pendant une tâche. « Quand ils sont traités, les gens qui ont eu de l’apnée du sommeil très importante et subi des dommages irréversibles au cerveau vont mieux réussir les tests qui mesurent les fonctions exécutives, mais leurs résultats restent au-dessous de la moyenne. »
La gravité de l’apnée est le facteur déterminant. Les personnes ayant des formes légères, marquées par de cinq à quinze pauses respiratoires par heure et ayant peu de désaturation seraient moins touchées sur le plan cognitif.
L’apnée du sommeil ne touche pas que le cerveau. « Aucun système n’est épargné. On risque d’être atteint de la tête au pied », indique la Dre Champagne, coauteure du guide d’exercice sur l’apnée obstructive du sommeil du Collège des médecins du Québec1. Le cœur peut lui aussi subir des dommages. L’apnée déclenche divers mécanismes qui lui sont néfastes : entre autres la production d’un stress oxydatif, l’augmentation de la pression artérielle et la hausse du taux de coagulation. Elle constituerait un facteur de risque de maladie cardiovasculaire aussi important que le tabagisme, l’obésité et le diabète.
L’apnée est particulièrement dangereuse en présence de maladie cardiaque. « L’être humain peut subir de brèves périodes de manque d’oxygène tant que les tissus ne sont pas en ischémie et que les cellules ne sont pas mortes. L’être humain est résistant, affirme le Dr Marcel Baltzan, pneumologue ayant une formation en médecine du sommeil et pratiquant à l’Hôpital Mont-Sinaï, à Montréal. Cependant, avoir une maladie coronarienne grave et une hypoxie est une mauvaise combinaison. Il y a un double péril pour les cellules cardiaques. C’est là qu’on voit des complications chez les patients qui ont une apnée du sommeil non traitée. »
L’apnée du sommeil pourrait aussi déclencher le diabète. D’ailleurs, 86 % des patients atteints du diabète de type 2 sont apnéiques1. « La désaturation et le temps passé avec un taux d’oxygène inférieur à 90 % sont des facteurs de risque associés à l’apparition du diabète. Pourquoi ? Parce que lorsqu’il y a des difficultés respiratoires, le taux de cortisol et d’hormone de croissance s’élèvent et font monter la glycémie. La concentration d’adrénaline et de noradrénaline grimpe aussi. Il y a donc plusieurs facteurs de risque au-delà du fait que le patient diabétique est souvent obèse. D’après certaines études préliminaires, on pourrait améliorer la maîtrise de la glycémie en traitant l’apnée du sommeil », explique la Dre Champagne.
L’apnée du sommeil accroît par ailleurs le risque de dépression. Les deux affections semblent s’entremêler. Le traitement de l’apnée, par exemple, stabiliserait l’humeur. Mais il y a plus ! « Parmi les patients dépressifs qui répondent bien aux médicaments, un certain nombre continuent à ressentir de la fatigue et ont un manque d’énergie résiduel à cause de l’apnée du sommeil, explique le Dr Baltzan. Il y a aussi le fait que ces patients, à cause de la dépression ou de leurs médicaments, ont tendance à gagner du poids, ce qui pourrait faire apparaître l’apnée du sommeil. Elle était peut-être déjà présente, mais au lieu d’être légère, elle devient grave, et le diagnostic devient alors évident. »
Les symptômes de l’apnée du sommeil miment souvent ceux de la dépression. « La fatigue, la mauvaise qualité de sommeil, des changements de poids, le manque d’énergie, de concentration et de motivation, tout cela peut être purement dû à l’apnée du sommeil », affirme le pneumologue, également directeur médical du laboratoire OSR Médical. Mais on peut distinguer les deux maladies par certains indices. « Il y a des symptômes de dépression qui ne sont pas du tout caractéristiques de l’apnée du sommeil, comme la grande mélancolie, accompagnée de profonds soupirs et de larmes, l’autocritique exagérée et les idées suicidaires. » La variation du poids peut aussi donner une indication : le dépressif en perdra alors que l’apnéique en gagnera.
« Comme médecin, peu importe le diagnostic ou la raison de consultation du patient, que ce soit le diabète, la grossesse ou l’hypertension, on prendre l’habitude de penser à l’apnée du sommeil. Cette affection peut modifier le cours de la maladie, mais aussi en imiter bien d’autres », avertit la Dre Champagne, également directrice médicale du laboratoire du sommeil de la Clinique Neuro-Outaouais.
L’apnée peut effectivement facilement mystifier le clinicien. Chez les hommes, par exemple, la nycturie qu’elle provoque parfois peut faire croire à un problème de prostate. Chez les femmes, les sudations nocturnes qui accompagnent les éveils peuvent être prises pour des symptômes de ménopause. Les réveils fréquents peuvent passer pour de l’insomnie.
Certains patients mettent cependant eux-mêmes le médecin sur la piste. Ils lui mentionnent qu’ils sont exténués et s’endorment souvent. « Ce qui réduit d’abord la qualité de vie du patient apnéique, c’est la fatigue. Elle se manifeste par un manque d’énergie, de concentration et de motivation. Il y a ensuite le phénomène de la somnolence le jour. Le patient cherche à dormir, ses yeux se ferment. Il a peur de s’assoupir au volant, au travail, au téléphone, devant les gens dans une réunion », explique le Dr Baltzan.
Une étude à laquelle le pneumologue a participé montre que les patients subissent les symptômes de l’apnée du sommeil en moyenne neuf ans avant qu’un diagnostic soit posé3. « Ceux qui ont le plus de chance d’avoir une consultation en médecine du sommeil sont les patients qui insistent et refusent d’accepter d’être fatigués tout le temps. »
L’apnée du sommeil n’est pas toujours grave. « Il y a facilement de 20 % à 30 % des gens qui en font, ressentent ses effets sans le savoir, mais réussissent à fonctionner quand même dans la journée », affirme la Pre Gosselin.
L’affection toutefois s’aggrave souvent avec le temps. « La prise de poids qui survient avec les années empire l’apnée du sommeil. La perte de tonus musculaire, surtout dans le cou, accentue aussi le problème avec l’âge. On sait qu’avec les années, les gens ont tendance à avoir plus d’arrêts respiratoires durant la nuit », mentionne la neuropsychologue.
Quand on pense à l’apnée du sommeil, on voit un homme de plus de 65 ans, obèse, somnolent, qui ronfle bruyamment la nuit. Ce type de patient a effectivement plus de 80 % de risque de faire de l’apnée. Mais 50 % des personnes qui en sont atteintes n’émettent pas de ronflement sonore, et 40 % ne sont pas obèses1. Et beaucoup ne sont pas des hommes.
Les femmes apnéiques sont souvent difficiles à détecter. Elles nient ronfler régulièrement. Elles ne se plaignent généralement pas de somnolence. Elles vont plutôt parler de fatigue. « Le médecin va souvent leur dire qu’elles font une dépression. Donc, non seulement elles ne présentent pas le tableau classique d’apnée du sommeil, mais quand elles parlent à leur clinicien, elles ne l’aident pas à les diriger vers un spécialiste de la médecine du sommeil », affirme la Dre Champagne.
Mais chez quelles femmes faut-il soupçonner l’apnée du sommeil ? « Toute femme en âge de procréer qui a un tableau de dépression, de diabète ou une hypertension chronique devrait être interrogée et évaluée en médecine du sommeil. Celles qui ont déjà eu une grossesse compliquée d’hypertension devraient l’être également, parce que la majorité fait de l’apnée du sommeil. »
Durant certaines phases de la vie, l’apnée du sommeil devient plus fréquente chez la femme. Sa prévalence croît, par exemple, pendant la grossesse. Quand l’apnée apparaît, elle peut être associée à l’hypertension de la grossesse et à la prééclampsie. L’une des solutions novatrices est d’intervenir sur la première affection. « Des données préliminaires semblent indiquer que le traitement de l’apnée du sommeil a un très grand effet sur la pression artérielle pendant la grossesse. Cela permet de donner moins de médicaments. » L’apnée reste toutefois rare chez les femmes dont la pression est normale et la grossesse, à faible risque4.
La fréquence de l’apnée du sommeil augmente également chez les femmes ménopausées. « La prévalence devient aussi importante que chez les hommes », précise la pneumologue.
L’apnée du sommeil frappe souvent au troisième âge. « Ce problème est plus fréquent chez les personnes âgées, parce qu’elles ont souvent eu le temps d’avoir plus de complications, comme le diabète, un infarctus, l’hypertension, etc., des affections qui peuvent en favoriser l’apparition. Elles font également moins d’exercice et accumulent plus de tissus adipeux », mentionne la Dre Champagne.
L’un des risques associés à l’apnée du sommeil après un certain âge est l’émergence de la démence. « Si un processus neurodégénératif est enclenché dans le cerveau, l’apnée du sommeil l’accélérerait. Les conséquences sur le comportement apparaîtraient alors plus rapidement, selon nos études », dit la Pre Gosselin.
Le traitement par pression positive offre cependant de l’espoir. Il ralentirait ou stabiliserait le processus neurodégénératif lorsqu’il est peu avancé. Par exemple, chez les gens présentant des troubles cognitifs légers. Mais même quand la maladie a progressé, le traitement reste utile bien qu’il ne ralentisse plus le processus dégénératif. « Certaines études ont montré que chez les gens atteints à la fois de la maladie d’Alzheimer et de l’apnée du sommeil, le fait de traiter cette dernière améliore le fonctionnement cognitif. Le processus neurodégénératif ne change pas. Le nombre de plaques de bêta-amyloïdes ou la neurodégénérescence dans le cerveau ne diminuent pas, mais on voit des progrès sur le plan comportemental », explique la neuropsychologue.
Le diagnostic de l’apnée du sommeil commence par l’anamnèse et l’examen du patient (encadrés 1 et 2). Toutefois, il faut ensuite un test objectif. Beaucoup de laboratoires en offrent, mais il faut se méfier. Certains vendent aussi directement aux patients des appareils à pression positive bien que le Collège des médecins demande de dissocier les activités diagnostiques et commerciales.
Les laboratoires doivent par ailleurs répondre à des normes. « Selon les directives du Collège, qui ont été élaborées avec l’Ordre professionnel des inhalothérapeutes du Québec, ils doivent obligatoirement avoir un directeur médical formé en médecine du sommeil, et une clinique médicale pour donner des consultations spécialisées, offrir la polysomnographie (en laboratoire) et, en option, la polygraphie cardiorespiratoire (à domicile) », précise la Dre Champagne.
Faut-il traiter toutes les apnées du sommeil avec un appareil à pression positive ? Même les légères ? Souvent, le risque de complications lié à ces apnées est faible, et leurs symptômes, peu incommodants. « Comme clinicien, je trouve difficile de motiver un patient à suivre un traitement difficile à tolérer. L’appareil fait un peu masque de Darth Vador dans la Guerre des étoiles. C’est effrayant pour les personnes qui n’en ont jamais vu », reconnaît le Dr Baltzan. Il existe cependant d’autres solutions pour aider ces patients.
Par contre, le pneumologue devient insistant lorsque la maladie est grave. « Avant de laisser partir un patient très atteint qui refuse le traitement par pression positive, je lui parle des futurs risques cardiovasculaires. Les risques d’arythmie cardiaque, de problèmes ischémiques, de mort subite, d’accidents vasculaires cérébraux, de mortalité précoce sont quadruplés sur une période de quatre à sept ans chez les personnes qui ne sont pas traitées par rapport à celles qui le sont, quand l’apnée est importante. »
Mais d’abord et avant tout, il faut repérer la maladie. « L’apnée obstructive du sommeil est une affection cachée, estime la Dre Champagne. Il faut arrêter de fermer les yeux. On doit vraiment prendre l’habitude de regarder notre patient et de le questionner sur son sommeil. » //
