CLSC, GMF, soins palliatifs et autre clientèle
Le mois dernier, nous avons terminé notre traitement de la rémunération de la garde en disponibilité en CHSLD. Nous nous tournons vers les secteurs restants, soit la garde en disponibilité pour le maintien à domicile en CLSC, en GMF et pour les soins palliatifs.
À quelques exceptions près, l’ensemble des explications concernant le fonctionnement de la garde en disponibilité en CHSLD s’applique aux milieux dont nous comptons discuter. Nous allons donc surtout attirer votre attention sur les différences.
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Le DrMichel Desrosiers, omnipraticien et avocat, est directeur des Affaires professionnelles à la Fédération des médecins omnipraticiens du Québec. |
Certaines activités en CLSC ne permettent pas de réclamer une rémunération de la garde en disponibilité. Il est ici question de la garde sur place à l’urgence d’un CLSC du réseau de garde. Dans des situations exceptionnelles, un milieu qui assure temporairement cette garde en disponibilité peut, avec l’autorisation du comité paritaire, se prévaloir de l’accord 455 pour permettre aux médecins d’être rémunérés sur base horaire pour cette garde durant certaines périodes de la journée (le soir, la nuit, la fin de semaine et les jours fériés). Les établissements du réseau de garde intégré ayant très rarement recours à cet accord, nous nous limiterons à l’évoquer en passant.
Plus fréquemment, la garde en disponibilité en CLSC vise une clientèle à domicile qui a besoin d’un accès à un médecin 24 heures sur 24. Il s’agira de patients pris en charge par le service de maintien à domicile pour lesquels une infirmière assure généralement les soins. Toutefois, il pourra arriver que l’intervention du médecin soit requise, par exemple pour ajuster les doses de narcotiques en dehors des balises de l’ordonnance collective applicable, pour constater un décès ou pour évaluer un patient.
Comme dans les autres secteurs, la garde doit être assurée 24 heures sur 24, sept jours sur sept pour donner droit à la rémunération. Une clientèle minimale est requise à cette fin, mais il peut être difficile de distinguer la clientèle inscrite au programme de maintien à domicile de celle qui nécessite un accès continu à un médecin. De ce fait, une seule garde est généralement reconnue pour chaque installation d’un CLSC.
L’adhésion se fait en adressant une demande au DRMG du territoire, qui formule une recommandation au comité paritaire. Il s’agit presque toujours d’une garde rémunérée au tarif du forfait régulier. Les codes de facturation de même que les tarifs sont alors les mêmes que ceux qui sont utilisés en CHSLD, selon la pondération accordée. Nous en avons parlé le mois dernier.
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La garde en disponibilité assurée pour la clientèle d’un GMF ne peut être rémunérée que la fin de semaine et les jours fériés, à moins qu’elle ne soit intégrée à celle d’une clientèle visée à l’entente particulière, plus souvent le maintien à domicile d’un CLSC. |
Quelques CLSC faisant partie du réseau de garde intégré font l’objet d’une désignation spécifique par les parties négociantes. Ces installations n’offrent pas un service d’urgence ouvert jour et nuit, sept jours sur sept, mais bien une garde pour le changement de pansements et d’autres besoins d’appoint de la population locale. La désignation s’y fait par les parties négociantes, et non sur recommandation du DRMG. Contrairement aux autres CLSC, la garde est alors réclamée à l’aide d’un code spécifique (19069 en semaine et 19070 la fin de semaine et les jours fériés), et il y a un seul niveau de rémunération qui correspond à celui du forfait de garde régulier.
L’entente particulière sur les GMF prévoit une rémunération pour une garde en disponibilité qui vise la clientèle du GMF (voir les autres conditions plus bas). Toutefois, bien qu’elle doive être assurée durant toute la semaine, la garde est seulement rémunérée la fin de semaine et les jours fériés selon des modalités comparables à celles des autres secteurs. Le code à réclamer est le 19016, et les forfaits ne sont pas divisibles en heures. Il faut également inscrire la lettre « E » dans la case « C.S. », puis l’heure de début et de fin de la garde pour la journée en cause dans la section « Diagnostic principal et renseignements complémentaires ». Comme dans d’autres lieux, il faut aussi indiquer le numéro désignant le site du GMF où la garde en disponibilité est effectuée dans les cases prévues pour le nom de l’établissement.
Cette garde peut être rétribuée toute la semaine, mais elle doit alors être intégrée à une autre garde rémunérée selon l’entente particulière sur la garde en disponibilité, le plus souvent à celle du maintien à domicile du CLSC. Les médecins du GMF participent ainsi à la garde du CLSC et ceux du CLSC, à la couverture de la clientèle du GMF lorsqu’ils assurent la garde. Les codes de facturation deviennent alors ceux qui s’appliquent en CLSC.
Nous avons déjà traité de la rémunération de la garde en soins palliatifs lorsqu’elle est assurée pour des patients hospitalisés dans une unité de soins de courte durée en milieu hospitalier. Cependant, ces soins sont de plus en plus offerts au sein de maisons de soins palliatifs.
Le comité paritaire peut vouloir que la rémunération d’une telle garde pour une maison de soins palliatifs soit traitée de deux façons différentes. Parfois, le comité paritaire dira à l’établissement d’adresser la demande d’adhésion au DRMG du territoire en cause, et la maison fera alors l’objet d’une rémunération spécifique pour la garde en disponibilité comme s’il s’agissait d’un CLSC ou d’un CHSLD. D’autre fois, les lits de soins palliatifs seront intégrés dans l’offre de l’hôpital qui a une entente avec la maison, et les forfaits requis s’ajouteront dans ce cas à la banque de forfaits gérée par le chef du Département clinique de médecine générale.
C’est habituellement le nombre de lits qui influera sur l’évaluation du comité paritaire. Lorsque le nombre est faible (moins de huit), c’est plus souvent la formule de rémunération de la garde hospitalière qui sera retenue. S’il est plus important, la demande est le plus souvent dirigée vers le DRMG. Avant de communiquer avec le DRMG, une maison de soins palliatifs a donc intérêt à communiquer avec un des membres du comité paritaire pour vérifier la voie que ce dernier privilégie pour ce milieu.
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La garde en disponibilité pour la clientèle d’une maison de soins palliatifs sera parfois rétribué par des forfaits gérés par le chef du Département de médecine générale hospitalier et, d’autres fois, selon un nombre de forfaits quotidiens. Le nombre de lits influe sur le choix du comité paritaire. |
L’entente particulière sur la garde en disponibilité prévoit que d’autres clientèles peuvent être visées lorsqu’elles exigent une garde médicale constante. Des médecins qui exercent dans des résidences ayant une clientèle particulièrement lourde ou dans certaines ressources intermédiaires ont formulé des demandes au DRMG de leur territoire pour que leur garde soit rémunérée. Les DRMG recommandent rarement au comité paritaire de rétribuer de telles gardes, mais la possibilité existe.
N’oubliez pas qu’à l’exception du GMF qui assure la garde exclusivement pour sa clientèle, l’établissement doit toujours transmettre un avis de service spécifique à la RAMQ dans lequel sont indiqués l’entente particulière applicable (sur la garde en disponibilité), le milieu visé et la période d’application. À défaut, la RAMQ refusera de rémunérer le médecin pour la garde. L’avis de service du médecin rémunéré à tarif horaire ou à honoraires fixes qui assure la garde dans son milieu régulier d’exercice comporte souvent la mention requise. Toutefois, lorsque ce médecin effectue la garde dans un autre milieu, il doit faire l’objet d’un avis spécifique distinct.
Dans le cas d’un GMF, le contrat entre le GMF et l’agence régionale doit prévoir l’obligation d’assurer une garde en disponibilité pour que celle-ci soit rémunérée. Le comité paritaire doit confirmer cette information à la RAMQ.
À l’exception du GMF, les règles concernant le cumul des gardes sont les mêmes que dans d’autres milieux, mais il arrive moins fréquemment que ces gardes soient cumulées. Advenant que vous cumuliez des gardes dans le même établissement, respectez les directives de la RAMQ lors de la facturation des forfaits, question d’éviter de ne recevoir qu’une partie de la rémunération.
Le GMF qui assure la garde visant la clientèle d’une région particulièrement étendue peut se voir attribuer la rémunération pour plus d’une garde le même jour. Toutefois, le contrat entre le GMF et l’agence régionale doit prévoir la possibilité de cumuler les gardes en cause.
Ça devrait faire le tour de la facturation de la garde en disponibilité dans les milieux qui restaient. Le mois prochain, nous changerons de sujet pour traiter d’une rémunération additionnelle qui s’appliquera sous peu à l’urgence. D’ici là, bonne facturation ! //