Plusieurs en viennent à voir l’obligation d’adhérer à une assurance médicament comme une forme d’imposition indirecte et sans cesse croissante. Durant les dix dernières années, la Fédération est intervenue à répétition pour maîtriser l’évolution des coûts. Le 1er janvier 2016, elle est intervenue de nouveau en modifiant la structure du régime OMNIMAX. Que vous soyez adhérent ou non, ces modifications peuvent vous toucher. Lisez ce qui suit !
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Le Dr Michel Desrosiers, omnipraticien et avocat, est directeur des Affaires professionnelles à la Fédération des médecins omnipraticiens du Québec. |
Au cours des dix dernières années, les coûts de l’assurance médicaments ont progressé de 11 % par année. L’évolution des primes sur la même période a été d’un peu moins de 8 % par année, en faisant abstraction des changements de catégorie d’âge. C’est le reflet de l’évolution des coûts du régime qui sont de trois types : le remboursement de dépenses pour médicaments (le plus important, de loin), les frais d’administration du régime versés à l’assureur (les frais pour la gestion des réclamations) et les frais de courtage.
Les modifications apportées visent à maîtriser la progression des coûts qui découlent de l’évolution de la franchise, des médicaments couverts, de la composition du groupe et des mouvements des adhérents entre les différentes options.
Pour comprendre comment les modifications décrites influeront sur l’évolution de la tarification du groupe, voyez l’encadré qui donne des explications plus détaillées. Vous pouvez, par ailleurs, très bien vous en tenir à prendre connaissance des modifications récentes.
Depuis le 1er janvier 2016, la Fédération exige une preuve de bonne santé des nouveaux adhérents au régime OMNIMAX (et des personnes à charge) pour les options autres que l’option RAMQ (décrite à la section suivante). Ceux qui étaient déjà adhérents à l’option II ou III du régime OMNIMAX au 31 décembre 2015 n’auront pas à produire ces preuves. Ils pourront, à l’intérieur du cadre applicable (possibilité de changer d’option au renouvellement individuel après au moins deux ans d’adhésion à la même option), changer pour l’option A ou B. Ceux qui avaient l’option I seront transférés à l’Option A sans devoir fournir une preuve de bonne santé. Cependant, ils devront prouver qu’ils sont en bonne santé s’ils veulent passer à l’option B (voir plus bas). Le médecin qui adhérera à l’option RAMQ (pour laquelle une preuve de bonne santé n’est pas nécessaire) devra, s’il veut par la suite changer d’option, prouver que lui et les personnes à sa charge sont en bonne santé.
Ce changement et le précédent sont les plus importants qui seront apportés et portent sur le problème du déplacement de membres d’un régime moins complet d’un concurrent vers celui de la Fédération advenant une détérioration de leur état de santé.
Depuis le 1er janvier 2016, la Fédération a mis sur pied une option de base ouverte à tous qui n’exige aucune preuve de santé, l’exigence minimale de la Loi sur l’assurance médicaments. Il s’agit de l’option RAMQ. La franchise est le maximum permis par la loi et augmentera à l’avenir selon les ajustements apportés au régime public d’assurance médicaments. La couverture se limitera aux médicaments couverts par le régime public et n’inclura ni assurance voyage ni assurance annulation de voyage. La franchise sera toutefois gérée sur une base annuelle (et non mensuelle comme celle du régime public), et le remboursement dépendra du prix du produit générique, le cas échéant.
Pour ceux qui adhéreront à la couverture familiale ou de couple, la franchise sera gérée individuellement pour chaque adulte adhérent. Par conséquent, il ne sera plus possible de cumuler les réclamations des deux parents pour l’atteinte de la franchise. Chaque parent devra atteindre individuellement la franchise pour que les deux bénéficient du remboursement. Les dépenses des enfants de la famille seront attribuées au parent adhérent (le membre admissible plutôt que le conjoint).
Depuis le 1er janvier 2016, la Fédération a créé une nouvelle option hybride entre les options II et III actuelles du régime OMNIMAX (les deux options existantes qui incluent une couverture paramédicale). Il s’agira de l’option B. Elle offrira la même couverture que les deux options existantes, mais la franchise sera portée à 500 $ par année et sera indexée annuellement en fonction de l’augmentation des coûts du régime OMNIMAX. Les adhérents actuels aux options II et III pourront y demeurer, mais aucune nouvelle adhésion ni aucun transfert d’une autre option vers ces options ne sera permis. À terme, l’option B remplacera sans doute les deux options existantes. Malgré l’obligation pour le régime d’assumer des frais pour la vérification de l’admissibilité, ce changement réduira à moyen terme l’évolution des coûts du régime.
L’autre modification pour réduire la progression des primes porte sur la gestion de la franchise dans l’option I existante (qui s’appelle dorénavant l’option A) et dans l’option B pour l’adhésion couple et famille. La modification sera la même que celle de la nouvelle option RAMQ décrite précédemment. Vous pouvez y voir une réduction de couverture, qui devrait toutefois permettre d’abaisser le tarif lors du changement. Comme la franchise de l’option A avoisine toujours le maximum permis par la loi, son indexation annuelle ne permettra de maîtriser l’évolution des coûts que de façon limitée.
Avant le 1er janvier 2016, la franchise applicable de deux des options d’assurance médicaments était tout près du maximum permis par la loi. Ce maximum est ajusté chaque année par le gouvernement. L’augmentation du coût des réclamations dans le régime OMNIMAX est plus rapide que la progression du maximum. La barrière que représente la franchise par rapport au remboursement devenait alors plus facile à franchir chaque année, ce qui augmentait graduellement les coûts de la protection, toute autre chose étant égale par ailleurs. La valeur réelle de la franchise était donc réduite annuellement, ce qui augmentait le coût de la couverture d’à peu près un pour cent par année.
L’indexation de la franchise en fonction de l’évolution du coût des médicaments dans le régime réglerait ce problème. Il faudrait toutefois que la franchise soit inférieure au maximum, une modification qui augmente les primes. Un certain compromis est donc requis.
Pour un grand consommateur, le fait d’augmenter la franchise à un effet limité sur l’année. Il paie une plus grande portion des frais dans les premiers mois de l’année, mais arrive plus rapidement au point où il n’a plus de copaiement à défrayer. Si le régime n’était constitué que de tels participants, l’augmentation requise des primes lors d’une réduction de franchise serait minimale.
Toutefois, le régime comporte aussi une proportion de faibles consommateurs. Pour ceux qui n’atteindraient jamais la franchise, même réduite, aucun ajustement de prime ne serait requis. Cependant, il y a aussi des consommateurs modestes dont les dépenses dépassent la franchise, mais n’excèdent jamais le niveau pour être libéré du copaiement. Pour ces assurés, la réduction de la franchise provoque un remboursement annuel plus élevé qu’auparavant. De ce fait, le coût global des primes augmente avec une réduction de la franchise. Une des modifications apportées par la Fédération cible ce niveau.
La répartition des assurés entre les trois options existantes d’assurance médicaments était assez stable depuis plusieurs années. Toutefois, depuis deux ou trois ans, nous avons noté un déplacement plus important vers l’option I, soit celle qui n’offre pas de couverture paramédicale (assurance hospitalisation, examens diagnostiques, physiothérapie, etc.) et dont la franchise est maximale. Il est probable que les médecins cherchent ainsi à réduire ce poste de dépenses.
Le déplacement vécu récemment a peu de répercussions sur les remboursements, mais a entraîné une réduction du volume des primes de l’ensemble des options, ce qui exige une augmentation plus importante des tarifs que la simple évolution des réclamations.
Ce problème est le plus facile à corriger, bien que la correction permette surtout de limiter la progression des coûts au lieu d’apporter des réductions. L’an dernier, les augmentations de prime de l’option I ont été plus importantes que celles des autres options, de manière à uniformiser graduellement les tarifs du volet assurance médicaments des diverses options. Ce correctif continuera d’être apporté au cours des prochaines années.
La composition du groupe OMNIMAX n’est pas nécessairement identique à celle de la population générale ou de l’ensemble des médecins. Les membres de la Fédération peuvent adhérer à d’autres régimes qu’OMNIMAX.
Certains se prévalent du programme offert par l’employeur de leur conjoint. Les tarifs de tels programmes sont souvent plus intéressants que ceux d’OMNIMAX, car les primes sont subventionnées par l’employeur et l’adhésion y est obligatoire et généralement nivelée (le tarif n’est pas fonction de l’âge de l’adhérent, mais bien de l’âge moyen des employés). En soi, ce n’est pas néfaste pour le régime OMNIMAX, même s’il hérite parfois de certains de ces médecins en cas de perte d’emploi, de séparation ou de divorce.
Toutefois, certains employeurs offrent des régimes qui excluent les médicaments qui ne font pas partie de la liste des produits assurés par le régime public de la RAMQ, ce qui réduit d’autant le coût de ces deux régimes et incite aussi les adhérents à passer à un régime dont la couverture est plus complète lorsqu’ils souffrent d’un problème de santé qui nécessite un traitement par des produits exclus, tels que les immunomodulateurs. L’arrivée chaque année d’un faible nombre de ces transfuges peut avoir un effet considérable sur l’expérience et sur les tarifs.
D’autres médecins adhèrent à des régimes d’autres associations dont ils sont membres. Certaines de ces associations offrent deux types de régimes : un qui est accessible à tous sans preuve de santé (comme l’exige la Loi sur l’assurance médicament) et qui couvre seulement les produits assurés par le régime public, et un autre plus complet dont l’accès est limité à ceux qui prouvent qu’ils sont en bonne santé au moment de l’adhésion.
Une portion de leurs membres optent sans doute pour le régime sans preuve de santé, en raison de son coût moins élevé, en sachant (ou en se faisant dire par ces associations) que si leur état de santé venait à se détériorer, ils pourront toujours adhérer au régime de la Fédération. De tels transferts causent une dégradation de l’expérience du groupe OMNIMAX.
Enfin, un certain nombre de médecins semblent choisir de ne pas adhérer à un régime d’assurance médicaments, en dépit de la loi. Ces médecins comptent sur le fait qu’ils pourront adhérer au régime OMNIMAX si leur santé se détériorait. Lorsqu’un tel événement se produit, le médecin adhérent contribue aussi à la dégradation de l’expérience du groupe.
L’effet cumulatif de ces choix personnels est de faire en sorte que l’expérience du groupe semble un peu moins bonne que celle d’autres groupes de professionnels. Ce phénomène est d’autant plus marqué depuis la percée de la médecine moléculaire : certains produits de modulation immunitaire (cancer et maladies inflammatoires) peuvent avoir un effet disproportionné sur les coûts d’un groupe.
Le fait d’exiger des preuves de bonne santé pour adhérer aux options à couverture plus complète devrait graduellement améliorer la composition du groupe et accessoirement l’évolution des coûts.
À court terme, il ne faut pas s’attendre à un effet important. La composition du groupe ne sera pas modifiée radicalement du jour au lendemain. Des médecins qui adhéraient à l’option I pourraient décider de se prévaloir de l’option B, ce qui sera permis, selon les règles existantes, en fournissant une preuve de bonne santé. Des médecins en bonne santé d’autres régimes pourraient aussi adhérer à OMNIMAX dès maintenant afin de bénéficier d’une protection plus complète si jamais leur santé venait à se détériorer. Mis à part ces changements ponctuels, l’amélioration de la composition du groupe proviendrait surtout de la dilution par des nouveaux adhérents en bonne santé.
Dans le cas de l’option A, la modification de la règle de gestion de la franchise pour les couples et les familles devrait entraîner une modeste réduction de la tarification. En ce qui a trait à l’option B, la tarification est comparable à la moyenne de la tarification actuelle des options II et III.
À plus long terme, la Fédération s’attend à ce que la progression des réclamations des options qui exigent des preuves de santé ralentisse, qu’il s’agisse des nouvelles options A et B ou des options II et III fermées aux nouvelles adhésions. De plus, du fait de l’indexation annuelle des franchises pour refléter l’expérience de remboursement du groupe, l’avantage relatif d’une franchise réduite dans l’option II diminuera graduellement. Il est donc probable qu’à moyen terme l’ensemble des adhérents aux options II et III bascule dans l’option B. Les options II et III disparaîtront donc probablement d’ici cinq ans.
En ce qui a trait à l’option RAMQ, comme sa couverture correspond au minimum prévu à la loi, elle ne présente pas d’avantages par rapport aux régimes d’employeurs ou d’autres associations. Toutefois, comme on peut s’attendre à ce que les gens qui y adhèrent soient majoritairement des personnes qui ne répondent pas aux critères de bonne santé, l’expérience et la tarification évolueront moins favorablement que les autres options. Le couple ou la personne en bonne santé a donc intérêt à se prévaloir des options A ou B lorsqu’elle le peut.
Ceux qui adhèrent déjà au régime n’ont rien à faire dans l’immédiat. Si la nouvelle option B les intéresse, ils n’auront qu’à s’en prévaloir durant les trois premiers mois de 2016 (pour les options II et III) ou, par la suite, selon les exigences existantes. Ceux qui sont assurés dans un autre régime doivent cependant réfléchir à ce qui est le plus avantageux pour eux : conserver leur choix actuel ou adhérer à une option du régime OMNIMAX nécessitant une preuve de bonne santé pendant qu’ils le peuvent encore. Le régime OMNIMAX offrait gratuitement, jusqu’à la fin décembre, une « garantie » aux membres non adhérents de pouvoir adhérer à un régime plus complet advenant que leur santé se détériore. Il faut dorénavant payer pour cette garantie, soit adhérer à une option exigeant une preuve de bonne santé pour être certain d’y avoir accès plus tard.
Certains ne peuvent pas faire grand-chose. C’est le cas du médecin qui serait présentement en invalidité totale et couvert par un autre régime. Les règles actuelles du régime OMNIMAX prévoient qu’un médecin doit exercer ses activités professionnelles à raison d’au moins 20 heures par semaine sur une base régulière pour être admissible. Le médecin en invalidité qui ne répond pas à cette exigence de base ne pourra adhérer à aucune des options du régime OMNIMAX. Il devra donc adhérer au régime public d’assurance médicaments s’il cesse d’avoir accès au régime de son conjoint ou d’une autre association.
Le médecin en invalidité partielle qui peut exercer au moins 20 heures par semaine devra prouver qu’il est en bonne santé pour adhérer aux options A ou B, à défaut de quoi il devra choisir l’option RAMQ, le régime de l’employeur de son conjoint ou celui d’une autre association.
L’exigence d’un niveau minimal d’activités professionnelles n’a pas été conçue comme moyen d’exclure du régime les membres en mauvaise santé, mais plutôt pour éviter aux membres dont les activités sont faibles de devoir adhérer au régime OMNIMAX. En raison des modifications du 1er janvier, cette exigence pourra malgré tout à court terme avoir l’effet de « protéger » le régime.
Enfin, en ce qui a trait aux médecins de 65 ans et plus qui ont conservé la couverture du régime OMNIMAX pour le volet complémentaire au régime public, l’adhésion était déjà limitée à ceux qui se prévalaient de la couverture du régime au moment d’atteindre 65 ans. Ils peuvent conserver leur couverture actuelle ou choisir l’option B durant les trois premiers mois de 2016. Sans égard à leur option d’adhésion antérieure, ils n’auront pas à fournir de preuves de bonne santé durant cette période. Par la suite, ils devront conserver leur couverture actuelle et ne pourront plus changer d’idée. En ce qui a trait aux adhérents de moins de 65 ans qui atteignent 65 ans après le 31 décembre, mis à part les adhérents à l’option RAMQ, ils devront adhérer à l’option B, sans devoir fournir de preuves de bonne santé, ou mettre fin à leur adhésion.
Ceux qui ont encore des questions sur les effets des modifications envisagées peuvent consulter le tableau récapitulatif. De plus, votre courtier de Lussier Dale Parizeau devrait communiquer avec vous durant les trois premiers mois de 2016. À la prochaine ! //