Fin décembre, la RAMQ informait les médecins qu’ils devaient faire codifier chacun de leurs lieux d’exercice hors établissement. Les délais diffèrent selon le type d’avis de conformité au PREM des médecins. Certains milieux d’exercice donnent lieu à des questions particulières. Traitons-en !
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Le Dr Michel Desrosiers, omnipraticien et avocat, est directeur des Affaires professionnelles à la Fédération des médecins omnipraticiens du Québec. |
L’entente prévoit de longue date un taux différent de rémunération selon le lieu où un service est rendu. En établissement, les médecins précisent le numéro d’installation de l’établissement lors de leur facturation. Pour eux, rien ne change. En cabinet, le moyen de gérer cette réalité a longtemps été l’obligation d’indiquer le numéro de la localité où se trouve le cabinet où a lieu la visite à domicile. Depuis l’avènement de la pratique de groupe pour le partage des forfaits de vulnérabilité et de la création de GMF, plusieurs cabinets ont fait codifier chacun des sites de leurs activités et utilisent ces codes à la place des codes de localité pour indiquer le lieu où les services ont été rendus. Comme cette codification n’était obligatoire qu’en GMF, plusieurs médecins pratiquant en solo n’y ont vu aucun intérêt.
Toutefois, depuis les modifications apportées à l’entente sur les PREM, il devient nécessaire d’indiquer, par sous-région, le lieu où les services ont été rendus. La RAMQ exige donc depuis peu que le médecin dont les milieux de travail ne sont pas codifiés fasse codifier chaque lieu d’activité. Lorsqu’un médecin exerçant en cabinet a un avis de conformité postérieure au 30 juin 2016, son lieu d’exercice doit être codifié depuis le 1er mars 2017. Une fois un lieu codifié, tous les médecins qui y pratiquent doivent utiliser le code lors de leur facturation. Pour que la RAMQ soit en mesure de traiter l’ensemble de ces demandes, les médecins concernés devaient avoir terminé les démarches auprès de la RAMQ avant le 3 février 2017.
Les autres milieux ne sont pas exemptés de ces exigences. À moins d’être un GMF, ceux dont l’ensemble des médecins détiennent des avis de conformité antérieurs au 1er juillet 2016 ont jusqu’au 1er septembre 2017 pour être codifiés. Les médecins devront faire leurs demandes d’ici août 2017.
Le médecin dont l’avis de conformité a été obtenu après le 30 juin 2016 qui ne se conforme pas à cette exigence verra l’ensemble de sa facturation comptabilisée comme si elle avait été effectuée en dehors de la sous-région visée par son avis de conformité. Il risque donc de subir une réduction de 30 % de l’ensemble de sa rémunération pour non-respect des conditions de son avis de conformité.
Les conséquences sont moins sévères pour le médecin détenant un avis de conformité obtenu avant le 1er juillet 2016. Comme son avis de conformité ne vise pas une sous-région, mais bien l’ensemble du territoire, il ne court pas le risque de voir sa rémunération réduite s’il ne s’y conforme pas. Il en va de même pour le médecin qui pratique depuis au moins 20 ans (et qui détiendrait un avis de conformité sous-régional). Son avis de conformité cesse alors d’être fonction d’un réseau local de service et devient régional.
Pour les médecins qui exercent en GMF ou dans des cabinets codifiés, rien ne change. Ce sont principalement les médecins qui travaillent en solo dans un cabinet privé qui sont visés. Ceux qui font seulement des visites à domicile non associées à une pratique en cabinet doivent aussi modifier leur façon de facturer en indiquant le code postal du lieu de la visite sur chaque facture.
Les médecins qui s’interrogeront le plus sur la conduite à tenir sont ceux qui exercent dans des résidences, des ressources intermédiaires et des communautés religieuses (tableau).
Ces milieux offrent souvent au médecin un local où il peut recevoir les patients. Comme il s’agit d’un lieu où le médecin donne régulièrement des services professionnels à son compte, il s’agit d’un cabinet professionnel au sens de la loi. On s’attendrait donc que le médecin le traite comme un cabinet au moment de sa facturation et respecte les autres formalités associées (bail écrit, gestion des dossiers, possibles impôts fonciers).
Selon la directive de la RAMQ, le médecin devrait faire codifier ce lieu. Et lors de visites au chevet d’un patient ou à son appartement, la visite à domicile serait rattachée au code de ce cabinet local, et non à un lieu extérieur ni à un code postal. Si le médecin exerce dans plusieurs résidences différentes et qu’il y dispose d’un local comparable dans chacune, il devrait toutes les faire codifier. Il peut y avoir des avantages à procéder ainsi pour le médecin. Cette approche peut toutefois poser des problèmes si le médecin pratique également en GMF.
Les patients du GMF faisant l’objet de visites à domicile sont comptabilisés dans l’offre du GMF. Les visites dans un cabinet qui n’est pas incorporé à l’offre de service du GMF ni reconnu comme tel ne sont pas comptabilisées dans l’offre. Intégrer un tel local dans le GMF pourrait être difficile, étant donné la vocation spécifique qui y est rattachée. À défaut d’intégrer le local, les visites du médecin ne compteraient pas comme des visites à domicile lors de l’évaluation de l’offre du GMF aux fins de financement.
Le médecin exerçant en GMF dont les services font partie des activités du GMF a donc probablement avantage à ne pas utiliser le local offert par la résidence. Il serait mieux d’effectuer des visites à l’appartement ou au chevet de chaque patient. De plus, lorsque ces patients répondent aux critères de visites à domicile auprès d’un patient en perte importante d’autonomie, le médecin a avantage à varier l’ordre des visites pour lesquelles il utilise ce code, question de s’assurer que tous les patients seront comptabilisés aux fins de financement du GMF. Autrement, s’il réclame toujours ces codes de visites pour les mêmes trois patients à longueur d’année, seuls ces trois patients feront l’objet de la pondération spécifique aux fins du financement. Les autres compteront simplement au même titre que les autres patients du GMF.
Si on suppose que le médecin procède ainsi et que le lieu de suivi indiqué à l’inscription de ces patients est le GMF, lorsque le médecin qui rend régulièrement des services s’absente, pour des vacances par exemple, le remplaçant qui exerce au sein du GMF pourra, grâce à la pratique de groupe en GMF, se prévaloir de la tarification du patient vulnérable lorsqu’il verra des patients dans ce milieu.
Pour les médecins qui exercent dans des résidences ou des milieux comparables sans que leurs activités ne soient liées à des activités en GMF, en cabinet, en CLSC ou en UMF, il sera généralement plus avantageux d’accepter l’offre du milieu d’utiliser un local et de le codifier comme cabinet. Ils devront alors faire associer la clientèle de chaque résidence au code du nouveau cabinet comme lieu de suivi, démarche qu’ils devront faire une fois le code obtenu. Ils devront dresser une liste des patients de chaque lieu, mais peuvent faire modifier les inscriptions « en masse » par la RAMQ.
Qu’ils voient les patients dans le local prévu à cette fin, à leur appartement ou dans leur lit, ils utiliseront toujours le code spécifique du local lors de leur facturation. Selon que le patient se rend au local ou que le médecin se déplace, il réclamera soit une visite en cabinet, soit une visite à domicile. Depuis les modifications de la nomenclature en juin dernier, l’ensemble de la facturation pour les patients en perte importante d’autonomie sous le même toit qui dépassent le nombre de trois, est comparable (le même genre de visites selon le contexte et l’inscription du patient).
Si le médecin se soucie de donner une image exacte de sa charge de travail, il a avantage durant l’année à varier l’ordre des visites auprès des patients répondant aux critères pour lesquels il réclame la visite à domicile auprès du patient en perte importante d’autonomie, tout comme le médecin en GMF, malgré le fait que le lieu du suivi soit le local de la résidence.
Si plus d’un médecin exerce dans le milieu en cause, ces médecins ont intérêt à former un groupe de pratique pour le partage du forfait de rémunération pour patient vulnérable (décrit au paragraphe 6.02 C) de l’Entente particulière sur la médecine de famille de prise en charge et de suivi), afin de leur permettre de se prévaloir des tarifs pour les patients vulnérables lorsqu’ils se remplacent durant la garde ou pendant les vacances.
Le médecin qui exerce dans plusieurs milieux différents (résidences, ressource intermédiaire et communauté religieuse) pourra voir un autre avantage à la codification de chaque milieu s’il devait modifier subséquemment sa pratique. La clientèle de chaque milieu étant liée à un code de cabinet spécifique, le médecin qui voudrait mettre fin à ses activités dans un milieu, mais non dans les autres, n’a qu’à informer la RAMQ qu’il met fin à ses activités dans ce milieu et lui demander de mettre fin aux inscriptions associées. Cette façon de procéder lui évite de devoir faire un tri. S’il veut par la suite se prévaloir de la nouvelle mesure de transfert en bloc de sa clientèle (lettre d’entente 304), dresser la liste de patients faisant l’objet de transfert devient alors très simple.
Le médecin qui effectue seulement des visites à domicile (en se rendant systématiquement au chevet ou à l’appartement de ses patients) sans que cette pratique ne soit associée à des activités en cabinet, en CLSC ou en UMF, indiquera le code postal du lieu de chaque visite lors de sa facturation. Lors de l’inscription de ces patients, il précisera que le lieu de suivi est le domicile. Si un médecin le remplace (pendant ses vacances ou une période d’invalidité), ce dernier n’aura pas droit au tarif du patient vulnérable, à moins de lui-même inscrire cette clientèle.
Ces informations devraient vous aider à vous conformer à la nouvelle exigence de la RAMQ et à éviter de vivre des problèmes dans la comptabilisation de vos activités aux fins de l’entente sur les PREM. Le mois prochain, nous traiterons de la notion de 500 patients aux fins de tarification en cabinet, en CLSC et en UMF. D’ici là, bonne facturation ! //