Inspection, enquête, vérification. Quelle est la différence entre tous ces moyens dont se sert la Régie de l’assurance maladie du Québec (RAMQ) pour s’assurer que les professionnels de la santé se conforment aux règles ?
L’inspection permet à la Régie de vérifier que la Loi sur l’assurance maladie ainsi que la Loi sur l’assurance médicaments sont bien appliquées. La RAMQ cherche à détecter, par exemple, les cas où la facturation d’un professionnel de la santé ne respecte pas les règles. Elle effectue également des inspections auprès des cliniques au sujet des frais facturés aux patients.
Les inspections peuvent être de nature administrative. Dans ces cas, lorsqu’il y a une infraction, le médecin peut avoir, par exemple, au moins à rembourser la somme qu’il a réclamée à tort ou à se conformer aux normes concernant les factures ou autres.
Depuis peu, cependant, la RAMQ procède à des inspections pénales. Les règles et les sanctions deviennent alors tout à fait différentes. « Il s’agit d’un moyen de contrôle dont la finalité est, le cas échéant, la rédaction d’un rapport d’infraction général qui est transmis au directeur des poursuites criminelles et pénales (DPCP) pour l’imposition d’une amende », nous explique par écrit la Régie. Le médecin pourra alors éventuellement être condamné par le tribunal à une sanction financière.
Les enquêtes s’inscrivent dans un autre registre. La RAMQ en effectue sur la facturation, notamment lorsque des services semblent ne pas avoir été fournis, n’étaient pas assurés ou ont été faussement décrits. « Comme les enjeux peuvent être importants en ce qui a trait à la récupération et aux pénalités, le médecin devrait toujours communiquer avec l’Association canadienne de protection médicale quand il fait l’objet d’une enquête », estime le Dr Michel Desrosiers, directeur des Affaires professionnelles à la FMOQ. Les représentants de la RAMQ, dans ces cas, n’arrivent par ailleurs pas à l’improviste.
Les enquêtes peuvent être de nature administrative ou pénale. Quelle est la différence ? « Une enquête administrative est une recherche des faits afin de faire la lumière sur des gestes ou actes commis. Cette recherche est basée sur des documents pertinents, des témoignages, et les preuves recueillies doivent être suffisantes et de qualité pour que la Régie puisse prendre une décision éclairée », nous indique la RAMQ. Une enquête administrative peut conduire à une correction de la rémunération d’un professionnel de la santé.
L’enquête pénale suit d’autres règles. « Une enquête pénale vise à déterminer la responsabilité pénale d’une personne par la cueillette d’éléments de preuve incriminants démontrant la perpétration de l’infraction, notamment de l’élément intentionnel », mentionne la RAMQ. À la suite d’une enquête pénale, la Régie transmet un rapport d’infraction général au DPCP. Ce dernier décidera, comme pour les inspections pénales, si des accusations, qui pourront éventuellement mener à une amende, seront portées. « En 2017-2018, parmi les cliniques qui ont fait l’objet de transmission d’un rapport d’infraction général au DPCP, une a fait l’objet d’une amende », mentionne la RAMQ.
Dans quels cas, la Régie décide-t-elle de mener une inspection et dans quels cas, une enquête ? « Parfois, nous débutons par une inspection et nous en demeurerons là. À d’autres reprises, l’inspection peut se muer en enquête. Nous pouvons aussi procéder directement à des enquêtes lorsque nous avons des raisons de croire que les services rendus n’étaient pas assurés, ont été faussement décrits ou n’ont pas été fournis », précise la RAMQ.
En plus des inspections et des enquêtes, la Régie effectue des vérifications sur la facturation des médecins. Ces mesures lui permettent de repérer les situations dans lesquelles des médecins sont exposés à des risques d’erreurs, de non-conformité ou dans lesquelles il pourrait y avoir des possibilités de fraudes ou d’abus. Les vérifications sont effectuées notamment par des moyens comme des analyses d’erreurs ou d’écarts de facturation, des analyses globales de risques, des échantillonnages ou à partir de plaintes reçues. En 2017-2018, la Régie a effectué 3318 vérifications auprès des médecins.
La RAMQ peut non seulement demander au médecin de rembourser certaines sommes, mais peut aussi soit le faire condamner à payer une amende, soit, depuis mars 2017, lui imposer des « sanctions administratives pécuniaires », des SAP (tableau). Ces dernières sommes s’ajoutent alors au remboursement que réclame la Régie.
Les SAP peuvent, par exemple, être liées aux frais facturés aux patients. Dans ce cas, elles augmentent de 15 % la somme due. Quand elles sont associées à la facturation, elles haussent de 10 % à 15 % la quantité d’argent réclamée.
Plusieurs facteurs peuvent inciter la RAMQ à imposer une SAP : entre autres la nature du manquement, son caractère répétitif, son effet cumulatif, l’historique des demandes de paiement du médecin ou un autre élément contextuel du dossier.
« En 2017-2018, six sanctions administratives pécuniaires ont été imposées à des médecins et à des cliniques en lien avec des frais accessoires. Entre le 1er avril et le 30 juin 2018 : une SAP a été émise », nous affirme la Régie. Mais les sanctions peuvent aussi être liées à la facturation, lorsque des services n’ont pas été fournis, n’étaient pas assurés ou ont été incorrectement décrits. « Au cours des derniers mois, j’ai eu connaissance de plusieurs cas de médecins qui ont reçu un préavis leur indiquant qu‘une sanction administrative pécuniaire s’ajoutait à la récupération réclamée », explique le Dr Desrosiers.
La découverte d’un manquement ne s’arrête pas toujours à une sanction financière. Depuis décembre 2016, la RAMQ peut dénoncer un médecin à la Sûreté du Québec. Elle peut également non seulement alerter le DPCP, mais aussi le Collège des médecins du Québec avec qui elle a renforcé son partenariat. Elle a déjà transmis douze cas à l’une de ces autorités.
La RAMQ dispose donc d’une panoplie d’outils qui s’est élargie depuis l’adoption de la loi 92. //