Mise à jour sur la facturation
Depuis la mise en œuvre de SYRA et la révision par la RAMQ de ses règles de validation, la facturation de services assurés lorsqu’un patient ne peut présenter une carte valide a connu des changements. Revoyons-les !
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Le Dr Michel Desrosiers, omnipraticien et avocat, est directeur des Affaires professionnelles à la FMOQ. |
La RAMQ applique de longue date les règles fixées par la Loi sur l’assurance maladie aux patients qui ne peuvent présenter une carte valide, que ce soit en cas d’urgence ou non. Des médecins ont pu avoir l’impression que les règles de paiement en situation d’urgence avaient changé. En ce qui a trait aux situations non urgentes, les modalités de facturation ont été modifiées depuis le passage à SYRA.
Il existe des exceptions à l’obligation générale de présenter une carte d’assurance maladie valide pour obtenir des services assurés (encadré 1), qui sont aussi décrites dans le Guide de facturation de la RAMQ, accessible sur son site Internet dans la section des manuels de facturation. Les informations figurent au paragraphe 2.4. Pour chaque situation, la RAMQ indique le traitement applicable.
La RAMQ paie les honoraires d’un médecin qui doit évaluer d’urgence un patient admissible qui ne peut pas présenter sa carte (encadré 2). Une telle situation peut se produire en cas d’accident, par exemple lorsque le patient a laissé sa carte à son domicile ou l’a perdue.
Dans le passé, la RAMQ payait les honoraires du médecin dans de telles situations. Or, certains patients n’étaient parfois pas admissibles au moment de la prestation des services : carte échue sans attestation temporaire ou même patient jamais inscrit. La RAMQ récupérait alors auprès du patient les honoraires versés.
Lors de la révision de ses règles de fonctionnement dans la foulée de la mise en place de SYRA, la RAMQ n’a pas modifié son interprétation en la matière, mais a changé les modalités de facturation en pareille situation. Le médecin doit toujours inscrire les coordonnées du patient, mais au lieu d’utiliser le code « D », il doit cocher un élément de contexte précisant qu’il s’agit d’une situation d’urgence et que le patient n’est pas en mesure de présenter sa carte. Advenant qu’un médecin n’ait pas initialement indiqué qu’il s’agissait d’une situation d’urgence (il s’est fié au numéro d’assurance maladie apparaissant au dossier du patient, sans voir la carte, par exemple), il pourra, à la suite du refus de la RAMQ, modifier les informations antérieures pour retirer le numéro d’assurance maladie invalide, fournir les informations requises et indiquer qu’il s’agissait d’une situation d’urgence.
Du fait des changements, certains ont pu avoir l’impression que la RAMQ n’honorait plus la facturation en situation d’urgence dans de telles situations, ce qui n’est pas le cas. Il demeure quand même préférable de préciser dès la facturation initiale qu’il s’agit d’une situation d’urgence et que le patient ne peut présenter sa carte.
Vous ne devriez toutefois pas abuser de cette situation pour réclamer des honoraires à la RAMQ lorsque vous savez que le patient n’est pas admissible. Dans un tel cas, c’est sans nul doute au patient d’acquitter les honoraires du médecin, y compris en cas d’urgence. Des sanctions sont prévues pour ceux qui abusent du mécanisme d’urgence.
Enfin, il peut arriver qu’un patient soit en mesure de produire une carte, mais que celle-ci soit échue, ou encore que le patient ne soit pas admissible (touriste en voyage, par exemple). Dans le cas d’un touriste, c’est au patient (ou à son assurance voyage) de régler les honoraires du médecin, même en situation d’urgence. Lorsque c’est un touriste d’une autre province canadienne, si vous lui demandez de payer les services, vous devez remplir le formulaire interprovincial pour les services professionnels de façon à ce qu’il puisse se faire rembourser (totalement ou partiellement, selon le tarif réclamé) par le régime de sa province d’origine. Vous pouvez aussi choisir de réclamer vos honoraires directement à ce régime.
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La RAMQ honore toujours la facturation en situation d’urgence lorsqu’un patient admissible ne peut pas présenter sa carte, tant que le médecin respecte les modalités de facturation. |
Dans le cas du résident québécois qui présente une carte échue dans une situation d’urgence, il doit acquitter le coût de la consultation. Toutefois, si le médecin réclame ses honoraires à la RAMQ en indiquant que le patient n’est pas en mesure de présenter sa carte et qu’il s’agit d’une situation d’urgence, la RAMQ paiera comme pour le patient qui ne peut présenter sa carte et cherchera à récupérer le coût des honoraires auprès du patient en cause.
Mais les patients ne consultent pas seulement dans un contexte d’urgence. Ils peuvent aussi se présenter à un rendez-vous sans carte valide. Les règles sont alors différentes.
Si une carte est échue depuis moins de six mois, la RAMQ peut fournir une attestation temporaire de validité au patient. Ce service est offert seulement durant les heures ouvrables et est accessible à la fois au personnel d’un établissement et d’un cabinet. Dans la mesure où le patient présente l’attestation au moment d’obtenir les soins, le médecin peut réclamer ses honoraires à la RAMQ et il sera payé. Le patient devra par la suite remplir les exigences de la RAMQ pour recevoir une nouvelle carte. S’il ne le fait pas, l’attestation demeure valide pour la durée indiquée ; le médecin ne se fera pas refuser rétroactivement le paiement.
En l’absence d’une attestation temporaire d’admissibilité en pareille situation, exception faite du traitement prévu en établissement, le patient doit payer les services reçus. Lorsque la carte est échue depuis six mois ou plus, la RAMQ ne produit pas d’attestation temporaire. Le patient doit alors payer ses services comme s’il n’était pas en mesure de présenter sa carte.
En établissement, il arrive couramment que le médecin se fie aux informations qui figurent sur la carte de l’établissement et ne voie pas la carte d’assurance maladie. Il ne peut donc pas se rendre compte que la carte du patient est échue. De plus, le personnel administratif de l’établissement n’est pas sous son contrôle. Pour ces raisons, en établissement, la RAMQ paiera quand même les honoraires du médecin pour les services rendus, même si la carte est échue, et cherchera à récupérer le paiement auprès du patient ayant obtenu les soins. Ce traitement s’applique sans égard au délai depuis lequel la carte est échue.
Hors urgence, le patient qui n’est pas en mesure de présenter une carte valide ou une attestation temporaire d’admissibilité doit payer les services qu’il reçoit, sous réserve de quelques exceptions (encadré 1). Il peut avoir une carte, mais ne pas être capable de la présenter (il l’a laissée chez lui, l’a perdue et ne l’a pas remplacée ou d’autres raisons). Il s’agit tout de même d’un patient assuré. Vous devrez donc lui réclamer le tarif prévu à l’entente pour les services.
Depuis la mise en placve de SYRA, en pareille situation, vous devez réclamer le coût des services au patient, entrer une facture dans le système de facturation de la RAMQ et remettre au patient une copie du formulaire 4314 dûment rempli. Le patient doit par la suite faire parvenir le formulaire à la RAMQ pour se faire rembourser et entreprendre les démarches requises pour mettre à jour son inscription et obtenir une nouvelle carte.
Si vous utilisez le système FacturActe et que vous créez une facture pour une personne sans carte hors situation d’urgence, la RAMQ vous permettra d’imprimer tout de suite le formulaire 4314 contenant les informations figurant à votre facture. Vous devez ensuite transmettre la facture à la RAMQ et remettre le formulaire imprimé au patient.
Si vous créez la facture dans FacturActe après le départ du patient, vous devez quand même imprimer le formulaire 4314 et le remettre au patient. Vous devrez alors entrer les informations deux fois : une première fois lorsque vous remplissez le formulaire et une deuxième, subséquemment, au moment de la facturation.
Si vous utilisez un logiciel commercial de facturation, vous devez créer une facture et la transmettre. De façon distincte, vous devez remplir et imprimer le formulaire. Les instructions figurent au Guide de facturation évoqué en début d’article. Les règles détaillées se trouvent au paragraphe 3.1.
Lorsque le patient n’est pas admissible à l’assurance maladie, le service n’est pas assuré. Vous devez donc établir votre tarif dans le respect des règles du Code de déontologie des médecins (un tarif raisonnable eu égard au contexte et à la nature des services). Vous devez ensuite remettre au patient une facture ou un reçu. Vous n’avez pas à transmettre de facture à la RAMQ ni à utiliser un formulaire distinct.
Lorsque le patient prétend être admissible, mais qu’il n’a pas de carte, vous devez procéder de la façon décrite précédemment (formulaire 4314). Si vous doutez des propos du patient, vous pouvez demander un montant supérieur à ce que prévoit l’entente. Cependant, soyez conscient que s’il est bien admissible et que la RAMQ lui rembourse le coût des services, cette dernière vous réclamera l’excédent. La RAMQ ne traite pas une pareille conduite de la part du médecin comme une contravention à la loi.
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Hors urgence, lorsque le patient n’a pas de carte d’assurance maladie valide, vous devez produire deux factures, soit une dans le système de facturation électronique et une deuxième, que vous remettrez au patient, sur le formulaire 4314. |
Espérons que ces quelques informations vous permettront de vous y retrouver lorsqu’un patient n’est pas en mesure de présenter sa carte d’assurance maladie (tableau). Le mois prochain, nous traiterons de la facturation de services en « considération spéciale ». D’ici là, bonne facturation ! //