Vous faites des évaluations de patients avant leur départ en voyage et offrez les vaccins recommandés dans ce contexte. Respectez-vous toujours les règles de facturation ? Lors d’une inspection, la RAMQ peut critiquer vos pratiques. Revoyons donc les règles applicables* !
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Le Dr Michel Desrosiers, omnipraticien et avocat, est directeur des Affaires professionnelles à la FMOQ. |
Depuis longtemps, les services de santé-voyage ne sont pas assurés. Des établissements de santé dans plusieurs régions offrent d’ailleurs de tels services et s’en servent même pour financer la fondation de l’hôpital. Certains médecins en proposent aussi à leur clientèle en marge de leur pratique de prise en charge et de suivi. D’autres en font une activité distincte.
Ces services sont régis par le Règlement d’application de la loi sur l’assurance maladie, qui précise les services qui ne sont pas assurés. Parfois, le règlement indique que certains services, même médicalement requis, ne sont pas assurés. À d’autres occasions, il suffit de confirmer que certains services ne sont pas requis sur le plan médical. C’est le cas des services de santé-voyage (encadré).
Il faut toutefois interpréter l’article en question. Comme il s’agit d’une exception au principe général, il faut s’en tenir à ce qui est prévu explicitement sans chercher à aller au-delà. Notez qu’on parle à la fois de l’évaluation et de la vaccination dans ce contexte.
L’évaluation effectuée spécifiquement pour un voyage n’est donc pas assurée. Le vaccin dans le même but non plus.
Il peut y avoir des situations floues, comme lorsqu’un vaccin est requis, mais sans lien direct avec un voyage (nous en traiterons sous peu). Parfois, les questions liées au voyage surviennent pendant une consultation pour d’autres raisons (ex. : le traitement d’un problème chronique ou aigu). Selon la loi, il s’agit de deux services distincts : un qui est assuré et relève de la RAMQ et l’autre qui ne l’est pas et doit donc être payé par le patient. Si vous réclamez des frais dans un tel contexte, le patient doit bien comprendre pourquoi vous recevez un paiement de deux sources différentes pour ce qui lui paraîtra être un seul service.
Pour d’autres patients, l’évaluation peut ne pas être liée à une éventuelle vaccination, mais plutôt au moyen de transport afin de déterminer si le voyage en avion peut être entrepris sans trop de risque (ou si le patient doit prévoir un supplément d’oxygène, par exemple).
Un seul vaccin est obligatoire pour voyager, soit celui contre la fièvre jaune. Ce vaccin est exigé pour transiter de certains pays tropicaux où cette maladie est présente vers d’autres où la maladie n’existe pas, mais où les conditions sont propices à sa propagation. L’administration de ce vaccin est donc visée par le traitement prévu au règlement d’application.
D’autres vaccins sont conseillés pour se rendre dans certains pays. C’est le cas des vaccins contre l’hépatite A ou la typhoïde lors d’un voyage dans un pays où cette maladie est endémique ou dans un pays où la qualité de l’eau du réseau d’aqueduc en permet la propagation. Toutefois, certains vaccins qui peuvent être administrés dans une clinique de santé-voyage peuvent aussi être recommandés de façon générale par le Protocole d’immunisation du Québec (PIQ). La mise à jour du vaccin dT chez une personne qui ne l’a pas reçu depuis dix ans peut se faire à l’occasion de la vaccination prévoyage, mais son administration n’est pas requise du fait du voyage. Même en l’absence de voyage, ce vaccin serait recommandé. Pour certains groupes (les hommes ayant des relations sexuelles avec d’autres hommes), il en va de même du vaccin contre l’hépatite A, déjà évoqué.
La RAMQ est d’avis qu’un médecin, même dans une clinique de santé-voyage, ne peut percevoir de frais pour administrer un vaccin qui serait requis même en l’absence de voyage.
Certains vaccins peuvent être recommandés au Québec pour certains patients, et autrement seulement dans le contexte d’un voyage. En voici deux exemples : le vaccin contre la grippe et le vaccin contre l’hépatite A.
Dans le cas du vaccin contre la grippe, il figure au calendrier de vaccination recommandé de certaines clientèles (ex. : personnes de 75 ans et plus, patients immunodéprimés ou souffrant d’une maladie chronique telle que le diabète et personnes vivant avec ces clientèles visées), mais non à celui d’adultes en bonne santé, soit la population qui voyage le plus. Toutefois, il peut y avoir un avantage médical à donner ce vaccin en dehors de ce contexte selon le temps de l’année et la composition du vaccin. Ainsi, c’est un traitement reconnu à l’automne, et certains employeurs l’offrent à leurs employés en santé. Il peut, par conséquent, y avoir un certain débat quant à savoir si son administration demeure recommandée ou « utile » quand une personne n’est pas visée par le programme de gratuité. Dans un contexte de santé-voyage, il est recommandé pour les personnes qui se rendent dans le sud de la Chine, et ce, à longueur d’année, même s’ils ne choisiraient pas de se faire vacciner au Québec. Déterminer si le vaccin serait indiqué en l’absence du voyage pourra donc être fonction de la saison et de la formulation du vaccin.
L’administration du vaccin contre l’hépatite A est aussi recommandée pour certaines clientèles, mais non pour tous les Québécois. À la limite, on pourrait ajouter d’autres vaccins dans le même panier, comme le vaccin contre la rage, qui est recommandée de façon préventive pour certains corps de métier ou pour les amateurs de certains loisirs, mais non de façon générale en dehors d’un risque d’exposition accrue à l’étranger. En l’absence de facteurs de risque, le vaccin contre l’hépatite A n’est pas indiqué pour les adultes qui demeurent au Québec et qui ne l’ont pas reçu avant 18 ans.
Le statut assuré ou non du vaccin contre la grippe dans un contexte de santé-voyage est beaucoup moins clair que celui contre l’hépatite A ou la rage. Il pourra même changer en fonction des saisons. Le vaccin contre la grippe pourrait ne pas être facturable s’il est administré à l’automne ou à l’hiver et qu’il a la composition recommandée pour l’année en cours, mais l’être s’il est donné l’été, avec la composition de l’année précédente, à un patient se rendant dans un pays tropical où le virus de la grippe circule à l’année. Si on met de côté la distinction saisonnière concernant les pays tropicaux, on voit que la perception de frais pour l’administration du vaccin antigrippal à une personne qui profite de son passage à la clinique à l’automne pour se faire vacciner en vue d’un voyage en Europe ou dans les Antilles pourrait être contestée par la RAMQ, bien que la facturation d’honoraires pour une évaluation en vue du voyage ne pose aucun problème.
Cette distinction concerne surtout la possibilité de réclamer des frais pour la vaccination ou pour le vaccin lui-même. Cependant, elle peut aussi toucher l’approvisionnement et la gestion de ces vaccins. Cette réalité pourra faire en sorte que certaines cliniques de santé-voyage n’offriront certains vaccins qu’aux personnes visées par le programme de gratuité de la Santé publique et dirigeront les autres clients en pharmacie pour les vaccins non fournis et non facturables au patient.
Nous venons de voir que l’administration d’un vaccin peut ou non être facturable selon le contexte. Les vaccins non facturables sont généralement distribués « gratuitement » par la Santé publique, bien que certains puissent être recommandés sans être gratuits (vaccin contre le zona, par exemple). En ce qui a trait aux vaccins fournis par la Santé publique, les médecins doivent toutefois assumer certains frais de commande, de livraison, de gestion de la chaîne de froid, d’assurance contre la perte en raison d’un bris des réfrigérateurs et la perte par péremption, par bris ou par contamination. De plus, les vaccins provenant de la Santé publique sont destinés aux clientèles visées par la gratuité. Ils ne doivent pas être utilisés dans un autre contexte.
C’est donc dire que le médecin qui veut administrer de tels vaccins, tant dans un contexte assuré que non assuré, doit avoir deux sources d’approvisionnement (ou, s’il s’approvisionne auprès d’un fabricant, offrir gratuitement les vaccins qu’il achète aux patients pour qui il s’agit d’un service assuré). Le fait de gérer distinctement les produits venant de deux sources d’approvisionnement impose son lot de problèmes. Il faudra aussi spécifier clairement la situation sur la facture remise aux patients.
Lorsque vous fixez vos tarifs, n’oubliez pas que vous devez les afficher à la vue du public et les respecter. Vous devez réclamer de façon distincte vos honoraires et les coûts des produits que vous administrez ou des fournitures requises. Vos honoraires devront être raisonnables, eu égard à la nature des services et du contexte. Les frais pour les produits ou les fournitures devront refléter le prix coûtant. Ces exigences découlent du Code de déontologie des médecins et des positions annoncées par le Collège des médecins. Si vous vous questionnez sur la façon de déterminer le « prix coûtant », consultez les positions du Collège à cet égard.
Il est important que vos factures contiennent les mêmes distinctions. C’est donc dire que lorsque vous réclamez des honoraires et des frais pour un vaccin administré, votre facture ou votre reçu devra comporter au moins deux lignes : une précisant vos honoraires et l’autre, le coût du vaccin. Si vous percevez un montant pour les fournitures, il pourra figurer sur une troisième ligne.
N’oubliez pas de donner suffisamment de détails pour que la RAMQ puisse cerner le cadre dans lequel le service a été rendu si jamais le patient fait une demande de remboursement. L’indication « vaccination contre l’hépatite A » ne suffit pas à cette fin. Il serait plus prudent d’inscrire « coût du vaccin contre l’hépatite A requis en vue d’un voyage par une personne n’ayant pas d’autres indications » et « fournitures pour l’administration du vaccin contre l’hépatite A dans un cadre de santé-voyage », par exemple, en plus de vos honoraires pour l’évaluation.
Enfin, n’oubliez pas que vos factures et reçus doivent décrire le recours possible auprès de la RAMQ. Vous pouvez reproduire l’avis qui figure au bas de la grille tarifaire indicative de la Fédération. Si vous utilisez des livrets de factures, faites faire un tampon encreur avec l’avis et marquez chaque page au verso.
Espérons que ces quelques renseignements vous permettront de vous y retrouver si vous rendez des services prévoyage. D’ici le mois prochain, bonne facturation ! //