Les services effectués par téléphone ou par visioconférence sont généralement exclus de la couverture du régime d’assurance maladie, sauf en présence de certaines conditions restrictives. La pandémie de COVID-19 est venue changer les choses, du moins temporairement. Le cadre légal est modifié pour la durée de l’urgence sanitaire, et la Fédération a convenu avec le ministère d’adapter les libellés existants pour en permettre l’application durant cette période difficile. Savez-vous comment vous adapter à la situation ?
Le Règlement d’application de la Loi sur l’assurance maladie stipule que plusieurs services ne sont pas assurés, en particulier :
« d) tout service fourni par correspondance ou par voie de télécommunication, sauf les services de télésanté visés à l’article 108.1 de la Loi sur les services de santé et les services sociaux (chapitre S-4.2) dont la rémunération est payable en vertu de la Loi ; » (article 22 d)
En ce qui a trait aux ententes, le cadre est restreint par l’article 108.1. Seul un établissement peut conclure une entente, soit avec un autre établissement, soit avec un organisme, soit avec toute autre personne. Le but de cette entente doit être « la dispensation pour le compte de l’établissement de certains services de santé pour ses usagers ou la prestation ou l’échange de services professionnels de santé ». L’entente doit de plus préciser la nature des services, les responsabilités de chaque partie, les modalités d’échange d’information pour permettre l’évaluation de la qualité de l’acte en cas de plaintes et les mesures pour assurer la confidentialité et la protection des renseignements partagés. Enfin, l’article précise ce qui est entendu par service de télésanté et exclut spécifiquement les consultations par téléphone.
Le 13 mars 2020, la ministre est venue modifier l’exclusion générale. Par un décret (177-2020) émis en vertu de la Loi sur la santé publique, elle a déclaré l’état d’urgence sanitaire et a ajouté aux services assurés « les services liés à la COVID-19 fournis par correspondance ou par voie de télécommunication par des professionnels de la santé ». Un tel décret est valide dix jours, mais il a déjà été renouvelé, et on s’attend à ce qu’il le soit tant que la situation l’exigera.
En raison du décret, les frais réclamés pour les services offerts par téléconsultation par des médecins participants sont liés à un service assuré et sont donc interdits.
Il faut donc s’adapter à cette nouvelle réalité qui comporte certains enjeux professionnels, comme décider quelles évaluations peuvent se faire par télécommunication dans le respect de l’Entente existante, les parties ayant convenu d’utiliser la nomenclature existante au lieu de prévoir des codes spécifiques à la téléconsultation. Si vous jugez que vous pouvez offrir par télécommunication le service dont a besoin le patient, vous devez par la suite déterminer si vous êtes en mesure de respecter les exigences des différents codes prévus pour la rémunération des services lorsque vous rendez ces services par téléconsultation. Voici donc le détail des répercussions sur votre pratique quotidienne.
Certaines entreprises offraient déjà des services de téléconsultation contre rémunération. La plateforme recrutait la clientèle, percevait la rémunération et liait chaque patient à un médecin. La communication pouvait se faire par message texte, téléphone ou vidéoconférence. Les médecins offrant leurs services par l’entremise d’une telle plateforme pouvaient être des participants au régime québécois. Depuis le décret, les frais réclamés par ces médecins sont désormais liés à un service assuré et sont donc interdits. Si ces plateformes veulent continuer à offrir des services à des patients du Québec avec des médecins participants, elles doivent cesser de réclamer des frais. Ce sont les médecins qui doivent facturer leurs services à la RAMQ, quitte à verser un pourcentage à la plateforme pour le recrutement de la clientèle et les frais de gestion.
Le règlement d’application exclut notamment deux services de la couverture (dont ceux par téléconsultation), soit la visite dont le seul but est le renouvellement d’une ordonnance et les services contractuels rendus pour un employeur au bénéfice de ses employés.
Même depuis le décret, aucune rémunération n’est prévue pour les messages textes. Malgré tout, un médecin participant ne peut percevoir de frais auprès du patient en prétextant l’absence de tarif dans l’Entente. Que la plateforme utilisée par le fournisseur ne fasse pas partie des plateformes approuvées par le ministère, ça ne change rien. En raison du libellé du décret, tous ces services sont dorénavant assurés.
Il reste deux exclusions à la couverture annoncée par décret, soit le renouvellement d’une ordonnance et les services rendus dans le cadre d’un contrat. Les exclusions prévues au Règlement d’application de la Loi sur l’assurance maladie s’appliquent toujours. C’est donc dire que, conformément à l’article 22 g), les téléconsultations dont « le seul but est d’obtenir le renouvellement d’une ordonnance » ne sont pas assurées. De plus, certaines plateformes ont des ententes avec des employeurs pour leurs employés. Quand ces derniers consultent un médecin sur une plateforme Web, c’est l’employeur qui, en vertu du contrat, rémunère le médecin. De tels services ne sont donc pas considérés comme assurés conformément à l’article 22 i) du règlement, et le décret n’y change rien.
Un médecin n’a pas à être en quarantaine ni malade pour pouvoir effectuer des services par téléconsultation.
C’est donc dire que ces plateformes doivent modifier leur façon de faire en ce qui a trait aux services offerts au grand public dans la mesure où les médecins qui offrent les services sont des participants au régime d’assurance maladie. Il pourra d’ailleurs s’agir de médecins qui exercent en Ontario, mais qui voient des patients québécois en Ontario et qui facturent la RAMQ par des moyens informatiques. Pour pouvoir procéder ainsi, ces médecins hors province doivent s’engager à respecter les règles de l’Entente, ce qui inclut les changements de traitement des services par téléconsultation depuis l’entrée en vigueur du décret.
La position habituelle du Collège des médecins du Québec est que l’évaluation de patients par téléconsultation est mieux adaptée au suivi des patients connus du médecin qui souffrent de maladies chroniques. Jusqu’au 20 mars 2020, il y avait peu d’ouverture envers ce moyen d’évaluer de nouveaux patients. Depuis le début de la pandémie, le Collège a assoupli sa position et permet désormais l’évaluation de nouveaux patients. Toutefois, le médecin doit juger au cas par cas si un examen est requis et s’il est capable de le faire par le moyen technologique utilisé et de s’assurer que le patient reçoive l’évaluation requise. À défaut de pouvoir offrir le service par téléconsultation, il devra voir le patient en personne à son cabinet ou le diriger rapidement vers une ressource appropriée ou avec un certain délai selon l’urgence potentielle de la situation.
Le médecin doit donc toujours se demander s’il peut, en tenant compte des limites technologiques, offrir le service requis à un patient en respectant les normes de qualité de la pratique. Le Collège a aussi mis à jour son guide.
Un médecin n’a pas à être en quarantaine ou malade pour pouvoir rendre des services par télécommunication. Il peut le faire pour réduire les visites de patients à son cabinet ou éviter de se rendre chez une personne âgée, tant qu’il respecte le cadre fixé par le Collège. Comme lieu du service, il doit indiquer le milieu avec lequel sa pratique est associée (cabinet, CLSC, service de consultation externe d’un centre hospitalier, etc.).
Le médecin en quarantaine ou en maladie qui reçoit une compensation financière selon l’Entente peut offrir ses services en téléconsultation. Toutefois, il ne peut pas cumuler les deux formes de rémunération. Il doit choisir l’une ou l’autre.
Il n’y a pas de restrictions sur les heures de la journée ou les jours de la semaine pour effectuer des téléconsultations. Si des modalités particulières s’appliquent aux services rendus en heures défavorables, elles s’appliquent également aux services rendus par téléconsultation. Si des suppléments sont associés à certains services (patients vulnérables, forfait annuel d’inscription en GMF), ils s’appliquent en fonction du lieu de prestation indiqué au moment de la facturation. Les visites sont d’ailleurs cumulées selon les règles applicables pour l’accès à la compensation des frais de cabinet.
Certains médecins semblent croire qu’ils peuvent dorénavant réclamer le service qu’ils auraient rendu si le patient avait été vu en personne. Ce n’est pas le cas. Certains libellés ont des exigences spécifiques qui peuvent comprendre un examen qui ne peut pas être effectué autrement qu’en personne. Si c’est ce que le médecin aurait réclamé en personne, il doit donc modifier sa facturation pour les services fournis par téléconsultation pour respecter les exigences des différents libellés.
C’est donc dire qu’en plus de s’assurer qu’il respecte les normes professionnelles lorsqu’il fournit un service à distance, le médecin doit par la suite s’assurer que le service qu’il rend respecte les exigences du libellé.
Lorsqu’il rend des services à distance, le médecin doit d’abord s’assurer qu’il est en mesure de respecter les normes professionnelles et par la suite que le service qu’il rend respecte les exigences du libellé qu’il réclame.
La Fédération a néanmoins convenu des adaptations avec le ministère afin de permettre une application fluide de la nomenclature en tenant compte de la réalité imposée par la pandémie.
Comme l’ouverture à la téléconsultation s’est faite sans grand préavis, il n’a pas été possible de convenir de nouveaux codes spécifiques. La création de nouveaux codes exige de s’entendre sur un texte de libellé, de le faire appliquer par la RAMQ et de diffuser l’information aux médecins. Une telle démarche peut entraîner des retards dans la rémunération des médecins. Il y a aussi le risque que les codes ne soient pas adaptés à certains secteurs de pratique, entraînant de nouveaux retards de négociation et d’application qui retarderont d’autant le paiement des services.
La Fédération s’est donc entendue avec le ministère pour appliquer les codes existants, ce qui permet le paiement comme à l’habitude et qui n’exige pas une transformation de la façon de faire des médecins. Toutefois, selon les secteurs de pratique, certaines contraintes semblent exagérées. Dans certains cas, les parties négociantes se sont entendues sur des adaptations de ces exigences. Allons-y par secteur.
Aucune adaptation n’est requise pour les services cliniques. En ce qui a trait à la participation à des activités médico-administratives à distance, même de l’extérieur de l’établissement, le mot d’ordre durant l’urgence sanitaire est de réduire les contacts inutiles entre les professionnels de la santé pour diminuer les risques de contagion. Cette facturation est donc permise.
Les médecins à honoraires fixes peuvent se faire demander de remettre des vacances qui avaient été autorisées. Ces vacances « non prises » de plus de dix jours ne peuvent être reportées et seront normalement payées, à moins d’une invalidité ou d’une autre condition décrite à l’Entente. En ce temps de pandémie, les médecins qui doivent reporter leurs vacances peuvent se prévaloir du traitement prévu au paragraphe 5.10 de l’Annexe VI. Les jours de vacances seront donc reportés à l’année suivante par la RAMQ, jusqu’à un maximum de 20 jours reportés (10 jours de plus que ce qui est normalement possible). Cette année, la RAMQ appliquera ce traitement par défaut (contrairement au paiement automatique habituel). Le médecin qui voudrait plutôt se les faire payer doit en informer la RAMQ.
Du fait de la COVID-19, les médecins rémunérés à honoraires fixes qui doivent repousser leurs vacances peuvent reporter à l’année suivante jusqu’à un maximum de 20 jours au lieu des 10 jours qui peuvent normalement l’être.
Le médecin à honoraires fixes qui doit exercer un jour férié (ex. : jour de Pâques, par exemple) peut prendre son congé dans les quatre semaines précédentes ou suivantes. Dans le cas présent, il est peu probable que ces congés pourront être repris dans les délais prévus par l’Entente. La RAMQ les monnaiera donc en versant le cinquième de la rémunération hebdomadaire. Le médecin à honoraires fixes qui a travaillé 35 heures dans sa semaine et qui est autorisé à être rétribué à tarif horaire pour ses heures excédentaires pourra plutôt se faire rémunérer à tarif horaire.
Les libellés de plusieurs actes exigent qu’il y ait un contact avec le patient. Sauf dans quelques secteurs, aucune rémunération n’est prévue pour les échanges téléphoniques avec les proches aidants du patient. Or, du fait de l’inaptitude, du handicap et de l’immaturité de certains patients, les échanges téléphoniques se feront parfois avec un parent ou un ami. Le cas échéant, il a été convenu que si le contact se fait avec le proche aidant, l’échange répondrait à l’exigence de contact avec le patient.
La visite de suivi est celle qui s’adapte le mieux aux téléconsultations. Aucune adaptation n’a donc été jugée nécessaire, sauf l’adaptation générale de « contact » par l’entremise d’un proche.
Les visites ponctuelles peuvent on non poser des problèmes. Il faut garder en tête que le choix entre l’une ou l’autre ne repose pas sur la nature de l’examen effectué, mais bien sur la nature du problème et sur le fait qu’il touche un seul système ou une seule région du corps ou plus d’un système ou d’une région. Il se peut donc que, selon la nature du problème, l’un ou l’autre type de visite soit facturable, même s’il est impossible de « toucher » au patient.
Toutefois, certaines situations sont considérées comme une visite ponctuelle complexe, notamment l’examen gynécologique bimanuel avec prélèvements et l’examen de certaines grosses articulations. Comme un examen est exigé, vous ne pouvez pas utiliser les critères précédents pour réclamer la visite ponctuelle complexe en téléconsultation. Si la nature du problème ne permet pas la téléconsultation selon les règles générales du libellé, vous devrez facturer un autre type de visite.
En ce qui a trait à la visite de prise en charge, le libellé prévoit une « évaluation » du patient par le médecin. Selon les problèmes du patient, une telle évaluation pourrait exiger un examen. Plus le patient a de problèmes de santé, plus il est probable qu’un examen soit requis pour effectuer cette évaluation. Bien que le Collège des médecins ait assoupli sa position pour permettre à un médecin de juger au cas par cas s’il peut offrir des services par téléconsultation, les exigences du libellé demeurent. Il n’est donc pas approprié de réclamer la visite de prise en charge si vous ne pouvez pas effectuer l’examen requis pour évaluer le patient.
La visite à domicile auprès du patient en perte importante d’autonomie exige un examen, ce qui est improbable dans le contexte de télémédecine auprès de cette clientèle. Vous devrez donc généralement vous rabattre sur un autre code, comme celui pour la visite de suivi, l’intervention clinique ou la visite ponctuelle. Dans le cas du mode mixte en soutien à domicile en CLSC (mais pas du mode mixte en services courants en CLSC), le mode mixte lui-même fixe un nombre très limité de visites accessibles, soit la visite à domicile exigeant un examen et l’intervention clinique. Une adaptation a été convenue (voir la suite).
Bien que le Collège des médecins vous permette d’évaluer de nouveaux patients par téléconsultation lorsque c’est possible, les exigences du libellé de la visite de prise en charge demeurent. Il n’est donc pas approprié de réclamer cette visite si vous ne pouvez pas effectuer l’examen requis pour l’évaluation du patient.
Les autres visites prévoient généralement une « évaluation ». La nature de cette évaluation pourra varier selon les problèmes du patient. La visite périodique d’un patient diabétique pourra, selon ce que vous avez fait dans le passé, exiger un examen physique. Il en va de même de la visite périodique de l’enfant. Selon l’âge de l’enfant ou la nature du problème, certains éléments pourront être signalés par le parent, mais d’autres pourront nécessiter un examen par le médecin. Au cas par cas, indépendamment de la possibilité pour le médecin d’offrir le service par téléconsultation, le médecin devra juger si les exigences du libellé sont satisfaites et s’il ne serait pas préférable qu’il réclame un autre service, comme la visite de suivi ou l’intervention clinique.
Les patients âgés sont particulièrement à risque s’ils attrapent la COVID-19. Il est normal que les médecins réduisent les visites auprès de cette clientèle afin d’éviter de les contaminer. Plusieurs médecins nous informent qu’ils assurent une garde en disponibilité pour cette clientèle afin de répondre aux demandes des professionnels qui œuvrent dans ces milieux (le plus souvent des infirmières). De ce fait, ils répondent à beaucoup plus d’appels que normalement. Les échanges interprofessionnels de la nomenclature de première ligne qui visent les échanges téléphoniques répondent au besoin, mais font normalement l’objet d’un quota trimestriel. Pour avoir accès à cette modalité, le médecin doit avoir un certain nombre de patients inscrits.
Pendant la pandémie, les parties négociantes ont convenu de lever le quota trimestriel sur ces appels. Le médecin pourra donc en pareille situation réclamer le forfait pour chaque appel, sans égard au quota existant. L’accès à cette modalité ne sera d’ailleurs pas assujetti à un seuil de patients inscrits.
Pendant la pandémie, le quota trimestriel sur les appels aux autres professionnels est levé, et l’accès à la modalité n’est pas assujetti à un seuil de patients inscrits.
Enfin, pendant cette crise sanitaire, afin de réduire le besoin des résidents de ces milieux de devoir consulter à l’extérieur des murs, les médecins qui assurent une garde en disponibilité téléphonique 24/7 pourront être rémunérés pour la garde. Cette garde pourra être spécifique à une grosse résidence pour personnes âgées dotée de personnel infirmier, être assumée dans le cadre d’une garde régionale par territoire de CLSC avec la participation du personnel infirmier du programme de soutien à domicile du CLSC ou directement par un GMF. Les modalités pourront donc varier selon l’organisation de la garde. La façon de faire ces demandes restait à préciser au moment de la rédaction. Même si l’organisation dans certains territoires se fait par territoire de CLSC, un système a été mis en place pour éviter que les médecins qui y participent aient à obtenir un avis de service de l’établissement. Le comité paritaire désignera les milieux et leur indiquera le type de forfait de garde accordé.
Nous avons déjà souligné que l’exigence d’un examen pendant la visite à domicile oblige généralement le médecin à réclamer un autre service lorsqu’il dessert cette clientèle par téléphone.
Dans le cas du mode mixte de soutien à domicile en CLSC, en l’absence d’un examen, seule l’intervention clinique est possible et elle doit durer au moins 25 minutes. Pour résoudre ce problème, les médecins rémunérés selon ce mode peuvent utiliser le code des échanges interprofessionnels pour ce service. La durée minimale de 15 minutes prévue normalement ne s’appliquera pas aux échanges avec les patients ou, selon le cas, leurs proches. Lorsque la durée de l’échange dépasse 25 minutes, le médecin peut se prévaloir de l’intervention clinique. Lorsque la durée dépasse 30 minutes, il est sujet aux règles générales sur la durée de ce code.
Le médecin ne peut réclamer qu’au plus 180 minutes d’intervention clinique par jour, sauf certaines exceptions. Dans le cadre du soutien à domicile, l’ensemble des patients devraient être exclus de cette comptabilité en raison de leur état. N’oubliez pas d’indiquer l’élément de contexte pertinent.
La réponse téléphonique au personnel en CHSLD est déjà rémunérée sans aucun quota trimestriel. Par conséquent, aucune adaptation n’est requise ici. Par ailleurs, deux codes de visite sont prévus par l’Entente : celui pour la visite de suivi courante et celui pour la visite de suivi exigeant un examen. Même si le personnel en CHSLD peut être muni d’une tablette pouvant transmettre des images ou des vidéos, l’examen pourrait tout de même s’avérer difficile. Il a donc été convenu par les parties de permettre la facturation de la visite de suivi exigeant un examen lorsque le médecin répond aux exigences de la visite ponctuelle mineure, soit une visite pour un problème touchant un seul système ou une seule partie du corps comprenant une anamnèse, l’examen pertinent lorsqu’il est nécessaire de même que l’établissement d’un diagnostic et les recommandations au patient ou à ses proches. Ça devrait simplifier les choses dans ces milieux.
Dans les centres hospitaliers et les centres de réadaptation, il existe aussi deux types de visites de suivi : la visite de suivi courante qui n’exige pas d’examen et la visite de suivi exigeant un examen. Comme la réalité est la même en CHSLD, la même adaptation a été convenue. Le médecin exerçant dans ces secteurs peut donc se prévaloir de la visite de suivi exigeant un examen lorsqu’il répond aux exigences d’une visite ponctuelle mineure
Certains médecins peuvent assurer des services de consultation externe hospitalière par téléconsultation de manière à réduire les visites de cette clientèle dans un milieu potentiel de contamination. Toutefois, la nomenclature applicable est celle de « l’examen » ordinaire, complet ou principal. Dans le cas de l’examen ordinaire, un examen n’est pas requis tant que le médecin prescrit un traitement, évalue la réponse à un traitement ou observe l’évolution d’une maladie. Il devrait être facile de satisfaire ces exigences lors de suivis, mais possiblement pas pour l’évaluation de nouveaux patients. Les parties négociantes ont donc convenu que le médecin peut se prévaloir de l’examen ordinaire en l’absence d’examen tant qu’il respecte les exigences de la visite ponctuelle mineure. Du côté de l’examen complet ou principal, les parties ont convenu d’appliquer les exigences de la visite ponctuelle complexe. Selon la nature du problème, le médecin pourra donc se prévaloir de l’examen complet ou principal ou de l’examen ordinaire. Et lorsque la visite se prolonge, il ne faut pas oublier que l’intervention clinique est aussi accessible dans ce cadre.
Au sein de certaines urgences, le quart réservé à la relance de patients de l’urgence pour évaluer la réponse au traitement ou en raison de lectures erronées de radiographies se fait parfois à distance par téléconsultation. Pour faciliter cette pratique, les parties ont convenu de permettre au médecin qui assure ce quart de se prévaloir des forfaits de garde sur place pendant ses activités de téléconsultation.
Durant la pandémie, on s’attend à ce que le nombre de patients intubés augmente sensiblement. Aux soins intensifs, la possibilité d’opter quotidiennement pour la rémunération à l’acte ou pour un forfait quotidien pour chaque patient se limite normalement aux patients dans l’unité. Pendant l’urgence sanitaire, il sera permis de se prévaloir du forfait, même lorsque le patient nécessitant des soins intensifs sera admis dans une autre unité. Du même coup, si le médecin effectue une consultation à l’étage, à l’extérieur de l’unité, pour un patient hospitalisé dont il s’occupe pendant la journée, il ne pourra pas réclamer les services à l’étage à l’acte, à moins d’opter pour ce type de rémunération pour l’ensemble des services durant la journée pour ce patient.
Il n’a pas été possible d’ajuster le forfait pour les soins au patient intubé. Dans le cadre de l’entente particulière existante, le mieux qu’il a été possible de faire est de permettre la facturation des échanges interdisciplinaires à l’occasion de l’intubation d’un patient, en supposant que le médecin utilise le forfait et le code pour l’intubation seule. Ces deux codes (échanges et intubation) peuvent se facturer en plus du forfait.
Pendant l’urgence sanitaire, il sera permis de se prévaloir du forfait quotidien pour les services rendus aux soins intensifs, même lorsque le patient nécessitant des soins intensifs sera admis dans une autre unité.
Enfin, il semble que la ventilation en position ventrale soit souvent utile dans le contexte de patients atteints de COVID-19. N’oubliez pas qu’il existe un code facturable une fois par séjour, en plus du forfait quotidien des soins intensifs pour l’installation du patient qui nécessite une ventilation en position ventrale et pour les examens de contrôle durant les douze premières heures suivant l’installation (code 20019).
Enfin, les médecins de certaines unités ont évoqué la possibilité de prévoir une garde sur place pour l’unité, soit de faire assurer la responsabilité d’une unité par deux médecins différents sur des périodes différentes de la journée. Aucune adaptation spécifique n’est prévue pour une telle organisation. Un seul médecin peut se prévaloir du forfait quotidien. Toutefois, comme il s’agira sans doute d’unités « chaudes », ces médecins pourraient trouver plus avantageux de faire désigner l’unité de soins intensifs dans le cadre de la lettre d’entente 269 (voir plus bas : unités chaudes et tièdes).
Certains milieux mettent sur pied une telle garde, qui pourra être assurée par des médecins anesthésistes, des médecins d’urgence ou les deux en alternance. Du fait des précautions à prendre lors de l’intubation de ces patients, l’intervention peut prendre 90 minutes, voire plus. Le médecin ne peut donc être responsable d’autres patients, car il pourrait être appelé à leur fournir des soins immédiats (intensifs ou d’urgence). Une rémunération forfaitaire a par conséquent été négociée pour cette garde, à laquelle s’ajoute la rémunération des services offerts (intubations).
Le tarif de l’intubation seule étant modeste, il est probable que ces médecins se prévaudront de l’intervention clinique. Les parties ont convenu d’exclure ces interventions cliniques du maximum quotidien de 180 minutes par jour.
Le médecin qui choisit cette garde ne peut pas se prévaloir d’une autre garde en disponibilité pour la période visée.
Durant la pandémie, plusieurs établissements institueront sans doute des unités « chaudes » (regroupant des patients atteints de COVID-19), « tièdes » (regroupant des patients soupçonnés d’être atteints de COVID-19, mais dont le cas n’est pas confirmé) et « froides » (regroupant des patients qui n’ont pas la COVID-19) afin de réduire les risques de contamination croisée des patients et d’éviter que le personnel qui y exerce n’ait à passer leur temps à enfiler et à enlever le matériel de protection.
Le nombre de patients par médecin pourra être plus faible qu’en temps normal dans de telles unités chaudes et tièdes, et une garde spécifique pourra être requise pour assurer les soins à cette clientèle. Dans certains milieux, il pourrait même être nécessaire d’instaurer une garde sur place pour les unités chaudes.
Des unités pourront être créées en centre hospitalier, en CHSLD et même dans des unités de soins non traditionnelles non ambulatoires (hôtels, tentes, roulottes). Des modalités particulières ont été négociées pour de telles unités chaudes ou tièdes (mais non pour les unités froides où les modalités habituelles s’appliquent). Pour se prévaloir des nouvelles modalités, l’établissement devra adresser une demande au comité paritaire de la lettre d’entente 269 à l’adresse facturationcovid19@fmoq.org en indiquant l’installation visée de même que la date de début, le nombre d’unités et leur plan de progression, ainsi que la nature de la garde qui leur sera associée (en disponibilité ou sur place).
Les modalités applicables seront alors celles des cliniques de COVID-19, soit la possibilité pour chaque médecin d’opter quotidiennement pour la facturation à l’acte ou pour une rémunération horaire forfaitaire.
Les médecins œuvrant dans des unités chaudes ou tièdes en centre hospitalier, en CHSLD ou dans des unités de soins non traditionnelles non ambulatoires désignées par le comité paritaire pourront chacun opter quotidiennement pour la facturation à l’acte ou pour une rémunération horaire forfaitaire.
En ce qui a trait à la garde en disponibilité, un forfait de garde pourra être accordé pour chaque unité chaude ou tiède avec une rémunération comparable à celle qui est présentement accordée pour une unité de 20 patients en soins de courte durée. Pour se prévaloir de cette garde, l’unité et la garde devront avoir été désignées par le comité paritaire.
Si le milieu décidait d’instaurer une garde sur place, le médecin assurant cette garde pourra alors se prévaloir de la rémunération horaire forfaitaire prévue dans la lettre d’entente 269. Toutefois, pour la clientèle en cause, les médecins du milieu ne devraient pas cumuler la garde sur place et la garde en disponibilité.
Les modalités pour les unités chaudes et tièdes dans des unités de soins non traditionnelles non ambulatoires ont été décrites précédemment. Toutefois, il se pourrait que de tels centres soient mis sur pied pour desservir des clientèles qui n’ont pas la COVID de manière à libérer des lits en milieu hospitalier. Dans pareille situation, même s’il ne s’agit pas de patients atteints de COVID, les modalités de la lettre d’entente 269 s’appliquent. Les établissements dont ces installations relèvent devraient faire une demande de désignation au comité paritaire en fonction de leurs besoins.
Un gros effort de coordination a été requis de la part d’un grand nombre de médecins, autant en établissement que hors établissement. Que ce soit pour la réorganisation du réseau en raison de la nature du travail, pour la mise sur pied de cliniques de dépistage ou d’évaluation ou pour la diffusion de l’information concernant ces multiples changements, l’effort a été et sera sans doute sans précédent. Les modalités existantes ont donc été adaptées pour reconnaître cette réalité.
Dans le contexte de la pandémie, la réunion de soignants crée un risque de contamination des professionnels et de leurs patients. Dans ce contexte particulier, il a été convenu avec le ministère que les modalités de rémunération s’appliqueraient à la participation aux réunions à distance, même de l’extérieur d’un établissement.
Il existe une rémunération forfaitaire pour plusieurs chefs, et le nombre de forfaits est fixé en fonction d’une banque annuelle. Il s’agit du chef du DRMG, du chef du département clinique de médecine générale et d’urgence et des médecins qui les assistent. Cette même formule s’applique aussi au médecin coordonnateur du DRMG. La modalité a été ajustée. Ces médecins doivent réclamer leurs forfaits comme d’habitude. Toutefois, pour les activités de coordination spécifique de la COVID-19, ils devront les facturer le jour où ces activités ont lieu à raison de deux forfaits par heure d’activité. Un élément de contexte sera sans doute requis lors de la facturation pour l’associer à la COVID-19 et en distinguer les modalités de contrôle de ceux qui s’appliquent à la banque annuelle. Lorsque la pandémie sera chose du passé, la banque annuelle sera ajustée.
Le médecin responsable de GMF se prévaut de sa rémunération forfaitaire habituelle. Pour ses activités de coordination spécifique et de gestion de la COVID-19, il peut aussi se prévaloir des heures médico-administratives en GMF selon les besoins. La facturation se fait alors sur une base quotidienne, en fonction des activités réelles. Il devra sans doute spécifier ces heures à l’aide d’un élément de contexte. Les banques allouées pour les activités médico-administratives seront ajustées subséquemment. Le médecin responsable du volet réseau d’un GMF-R bénéficie du même traitement.
Des adaptations aux modalités existantes pour rémunérer les services médico-administratifs permettent aux médecins qui effectuent du travail de coordination lié à la COVID-19 d’être rémunérés pour leurs activités.
Plusieurs médecins doivent participer à des activités de coordination liées à leurs activités hors établissement ou à cause d’exigences de leur établissement. Dans le cadre de l’urgence sanitaire, certaines modalités existantes ont été adaptées. Les autres médecins en établissement doivent se tourner vers les banques d’heures pour les projets cliniques. Les médecins hors établissement qui ont de telles activités doivent, quant à eux, se tourner vers la rémunération prévue pour les activités du DRMG. Il sera possible de participer à ces activités à distance pour réduire les risques de contamination, même de l’extérieur d’un établissement. Par ailleurs, les modalités existantes doivent être respectées sous réserve des adaptations suivantes.
Ces médecins peuvent se prévaloir d’une banque annuelle de forfaits pour certaines réunions. Pendant la pandémie, ils devront modifier leur facturation. Pour les activités de coordination liées à la COVID-19, chaque médecin devra facturer ses forfaits chaque jour à raison de deux forfaits par heure d’activité visée à l’aide d’un modificateur spécifique pour permettre un suivi ultérieur. La banque annuelle sera subséquemment ajustée.
Les médecins qui ne sont pas autrement rémunérés pour leurs activités médico-administratives et qui ont des activités de coordination liées à la COVID-19 pourront se prévaloir de la rémunération à tarif horaire décrite au paragraphe 4.02 du protocole d’accord ayant pour objet la rémunération de certaines activités professionnelles effectuées pour un centre intégré de santé et de services sociaux, d’un centre intégré universitaire de santé et de services sociaux ou de l’établissement responsable de la région du Nord-du-Québec, du Nunavik ou des Terres-Cries-de-la-Baie-James pour leurs activités de coordination liées à la COVID-19.
La majorité des médecins seront rémunérés en vertu du paragraphe 4.02 pour les projets cliniques. La désignation d’un médecin se fait normalement par le directeur des services professionnels. Dans le cadre des services de coordination spécifique à la COVID-19, la désignation peut se faire par le chef de département de médecine générale. Toutefois, l’un ou l’autre doit faire approuver le plan d’utilisation de ces banques d’heures par le comité paritaire (facturationcovid19@fmoq.org). Comme pour les autres banques d’heures, cette banque sera ajustée rétroactivement.
Le protocole d’accord ayant pour objet la rémunération de certaines activités professionnelles effectuées dans le cadre d’un département régional de médecine générale prévoit différentes banques d’heures pour des activités de coordination territoriale. À part le coordonnateur local, qui reçoit une rémunération forfaitaire qui fait l’objet d’un ajustement distinct, il y a deux situations générales : les médecins élus ou nommés au DRMG (autre que le chef) et les autres. Ceux qui sont nommés au comité de direction continuent de se prévaloir de leur rémunération horaire habituelle, mais doivent indiquer un code d’activité spécifique pour les activités de coordination de la COVID-19. La banque d’heures du DRMG sera ajustée rétroactivement.
En ce qui a trait aux autres médecins hors établissement qui doivent participer à des activités de coordination liées à la COVID-19, ils peuvent se prévaloir de la rémunération à tarif horaire décrite au paragraphe 4.03 du protocole d’accord. Comme pour les autres banques, cette banque sera ajustée rétroactivement.
Vous aurez remarqué qu’aucun ajustement de la banque d’heures médico-administratives en GMF n’est prévu pour les médecins qui ne sont pas des médecins responsables. Les médecins en GMF ou en GMF-R qui ont des activités de coordination spécifique liées à la COVID-19 doivent se tourner vers les modalités visant les projets cliniques (si leur GMF est en établissement) ou vers les banques pour les activités de coordination des DRMG.
Espérons que vous ne vous sentez pas trop submergé. Le but des négociations a été de permettre rapidement à la RAMQ d’appliquer les modalités convenues avec le moins de retard possible. D’ici le mois prochain, bonne facturation ! //