Pendant un atelier de formation sur la facturation des services médicaux, le Dr Beauregard apprend l’existence de deux forums qu’il ne connaissait pas, le comité de révision de la RAMQ et le conseil d’arbitrage, dont les mandats sont liés à l’analyse des services que rend un médecin ainsi qu’à l’interprétation des ententes que négocie la FMOQ. Malheureusement, l’objet de l’atelier ne porte pas vraiment sur les mandats respectifs de ces deux entités administratives. Le Dr Beauregard aurait été curieux d’en savoir davantage. Pour l’aider dans sa quête d’information, sans entrer dans de fins détails, voyons d’un peu plus près de quoi il s’agit.
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Me Pierre Belzile, avocat, est directeur du Service juridique de la Fédération des médecins omnipraticiens du Québec. |
Le comité de révision de la RAMQ existe en vertu de la Loi sur l’assurance maladie. Son rôle lui est donc attribué par le législateur.
Ce comité siège lorsque la RAMQ considère, après avoir analysé les dossiers cliniques d’un médecin, que les services qu’il a rendus n’étaient pas médicalement requis et qu’ils ont été en conséquence fournis plus fréquemment que nécessaire ou de façon abusive. Dans une telle situation, la RAMQ soumet le dossier au comité de révision afin, justement, qu’il révise le cas du médecin et l’analyse qu’en a faite la RAMQ au préalable.
En d’autres mots, le comité de révision vérifie si les services facturés plus souvent par un médecin, en comparaison d’autres médecins, étaient nécessaires d’un point de vue médical. Pour ce faire, il met en parallèle, au cours d'une période donnée, le profil de pratique du médecin et ceux de médecins exerçant les mêmes activités dans des conditions ou des régions sociosanitaires semblables.
Le texte de l’article 47 de la loi est libellé de la façon suivante : « Lorsque la Régie est d’avis que les services assurés ou une partie des services assurés dont le paiement est réclamé par un professionnel de la santé ou pour lesquels il a obtenu paiement, au cours des 60 mois précédents, n’étaient pas requis au point de vue médical, optométrique, dentaire ou pharmaceutique et que par conséquent ils ont été fournis plus fréquemment que nécessaire ou encore qu’ils ont été dispensés de façon abusive, elle soumet l’affaire au comité de révision approprié et elle doit alors en aviser le professionnel de la santé concerné. »
Il y a un comité de révision pour toutes les catégories de professionnels de la santé, dont deux pour les médecins : un pour les médecins de famille et un autre pour les spécialistes. Chacun de ces comités est composé de sept membres désignés par le gouvernement.
Le comité de révision de la RAMQ pour les médecins de famille comprend cinq omnipraticiens. Deux sont choisis parmi une liste d’au moins quatre noms fournie par le Collège des médecins et trois autres, parmi une liste d’au moins six noms fournie par la FMOQ. Ces personnes ne doivent pas occuper une charge élective ou une charge à temps plein au sein du Collège ou de la Fédération. On peut donc dire que le dossier d’un médecin sera évalué par ses pairs.
Le sixième membre du comité doit être un avocat recommandé par l’Office des professions du Québec. Le septième membre, quant à lui, est un fonctionnaire de la RAMQ qui n’a pas droit de vote et qui est recommandé par la Régie.
Le comité de révision fera une analyse indépendante du dossier. En somme, il statuera, d’un point de vue médical, sur la nécessité qu’avait le médecin de facturer comme il l’a fait les services qu’il a rendus.
Bien sûr, le comité de révision doit permettre au médecin concerné de présenter son point de vue. La plupart du temps, le médecin sera accompagné d’un avocat qui le représentera.
Après avoir statué sur le dossier, le comité de révision fera une recommandation à la RAMQ. Le comité peut conclure que le médecin a bien justifié sa façon de faire. Il peut également en venir à la conclusion inverse et recommander à la RAMQ d’exiger un remboursement au médecin par une compensation ou un autre moyen.
Une fois la recommandation du comité de révision transmise à la RAMQ, cette dernière doit rendre une décision motivée dans les trente jours de la réception de la recommandation du comité de révision et doit procéder à la compensation, le cas échéant. Elle doit en aviser le médecin sans délai.
Un médecin qui se croit lésé par une décision peut interjeter appel devant le Tribunal administratif du Québec. Il existe donc un palier d’appel.
Le conseil d’arbitrage est lui aussi créé par la Loi sur l’assurance maladie. Son rôle n’est cependant pas le même que celui du comité de révision. Selon l’article 54 de la loi : « Un différend qui résulte de l’interprétation ou de l’application d’une entente est soumis à un conseil d’arbitrage, exclusivement à tout tribunal de juridiction civile. »
En fait, le conseil d’arbitrage est un tribunal administratif dont les décisions sont exécutoires. On se rappellera que le comité de révision, de son côté, n’a qu’un pouvoir de recommandation auprès de la RAMQ.
Contrairement au comité de révision, nous ne sommes donc plus ici dans un exercice de révision auquel se livre un groupe de pairs afin de savoir si des services assurés étaient ou non requis d’un point de vue médical.
Le conseil d’arbitrage a plutôt pour mandat de trancher une mésentente, un « différend » comme le spécifie la loi, portant sur l’interprétation et l’application des ententes que négocient la FMOQ et le ministre de la Santé.
Le conseil d’arbitrage a compétence pour régler tout différend. Il peut notamment ordonner un paiement ou un remboursement, fixer une compensation, déclarer ou rétablir un droit.
Un médecin de famille, seul ou par l’entremise de la FMOQ, peut soumettre un différend dans le cadre de la contestation d’une décision de la RAMQ, d’un établissement ou du ministre. Par exemple, il peut le faire s’il estime que la RAMQ interprète mal le texte d’un acte décrit dans le préambule général du manuel de facturation.
La Fédération peut, elle aussi, de sa propre initiative, saisir le conseil d’arbitrage d’un différend. Qui plus est, le ministre ou la Fédération peuvent en tout temps intervenir de leur propre chef dans tout différend qu’ils n’ont pas eux-mêmes entrepris.
La composition du conseil d’arbitrage et la nomination de ses membres sont prévues dans l’Entente générale FMOQ–ministre de la Santé et des Services sociaux. Il comprend un arbitre et deux assesseurs. Le rôle de ces derniers est d’assister l’arbitre dans sa décision qu’il doit toutefois rendre seul. Cette décision doit être écrite et motivée. Un assesseur peut y adjoindre ses commentaires dans les dix jours du dépôt.
L’arbitre est habituellement choisi de concert par les parties au différend parmi une liste d’arbitres dont les noms apparaissent dans l’entente. Chacune des parties au différend désigne son assesseur.
La décision du conseil d’arbitrage est définitive et lie, selon les termes de la décision, le ministre, la FMOQ, la RAMQ, le médecin et, le cas échéant, l’établissement en cause.
Les parties à un différend devant le conseil d’arbitrage ont évidemment le droit d’être représentées par un avocat, de faire entendre des témoins et d’exposer leurs arguments.
À l’instar du Dr Beauregard, vous en savez maintenant davantage sur le comité de révision de la RAMQ et sur le conseil d’arbitrage de la FMOQ. Si vous le désirez, vous pouvez obtenir des informations additionnelles sur le sujet de cette chronique en communiquant avec la FMOQ ou avec l’Association canadienne de protection médicale. //