que connaît-on des symptômes qui se prolongent ?
Au Québec, où 300 000 personnes ont été infectées par le coronavirus, des dizaines de milliers de patients risquent de souffrir du syndrome post-COVID. Quels en sont les symptômes ? Comment prendre en charge les personnes touchées ?
On sait maintenant que la COVID-19 peut laisser des séquelles. Après six mois, quels troubles peuvent persister ? Quelle proportion de patients est touchée ? Les réponses varient en fonction de la gravité de la phase aiguë de la maladie.
À l’hôpital Jin Yin-Tan, à Wuhan, premier centre chargé de traiter les patients atteints de la COVID-19 en Chine, le Dr Chaolin Huang et ses collaborateurs ont évalué 1733 personnes qui avaient été hospitalisées au début de 20201. Six mois après le début de leur infection, 76 % présentaient encore des symptômes. Dans cette importante étude de cohorte, publiée dans le Lancet, presque les deux tiers des sujets ressentaient de la fatigue ou une faiblesse musculaire. Le quart éprouvait de l’insomnie et pratiquement un sur quatre souffrait d’anxiété ou de dépression (tableau).
La majorité des personnes atteintes de la COVID-19, cependant, ne sont pas hospitalisées. Et beaucoup présentent aussi des symptômes persistants. « Chez les personnes dont la maladie a été légère, le taux de complications est d'environ 30 % », indique le Dr Alain Piché, microbiologiste-infectiologue au Centre hospitalier universitaire de Sherbrooke (CHUS). Ce sont ces patients qu’il voit depuis presque un an dans sa clinique post-COVID du CIUSSS de l’Estrie-CHUS. Depuis qu’il a mis cette clinique sur pied en mai dernier, il a évalué plus de 300 personnes.
Les troubles persistants des patients qui ont eu une forme légère de COVID-19 ressemblent à ceux des malades qui ont été hospitalisés. « Les principaux symptômes que l'on voit sont la fatigue, les maux de tête, les douleurs articulaires ou musculaires, l'essoufflement et la toux. Certains patients sont en arrêt de travail depuis plusieurs mois à cause de la persistance de leurs problèmes. Comme on commence à avoir du recul, on constate que bien des symptômes persistent plus de six mois », dit le Dr Piché, également clinicien chercheur au Centre de recherche clinique du CHUS.
Chez les patients hospitalisés, l’importance du syndrome post-COVID semble tenir à la gravité de l’infection à SRAS-CoV-2 initiale. Le Dr Huang et son équipe ont divisé leurs sujets en plusieurs groupes selon leur état pendant leur séjour à l’hôpital :
h les personnes qui n’avaient pas eu besoin d’oxygène additionnel (25 %) ;
h celles qui avaient dû recevoir de l’oxygène supplémentaire (68 %) ;
h les sujets qui avaient eu une canule nasale à haut débit, une ventilation mécanique non effractive ou une ventilation mécanique effractive (7 %).
Les patients qui avaient été les plus malades, c’est-à-dire qui avaient reçu de l’oxygène à haut débit ou eu besoin d'une ventilation mécanique, gardaient plus de séquelles que ceux qui n’avaient pas eu besoin d’oxygène. Ils présentaient plus de risque de conserver au moins un symptôme six mois après le début de l’infection. Ils avaient davantage d’anomalies pulmonaires, comme un trouble de la diffusion. Ils éprouvaient plus de difficulté à se déplacer, souffraient davantage d’anxiété ou de dépression et ressentaient plus de fatigue ou de faiblesse musculaire.
« C’est vrai que plus la maladie a été grave et plus les symptômes risquent de persister, indique le Dr Piché, également professeur à l’Université de Sherbrooke. Mais qu'est-ce qui est lié à la COVID-19 et qu'est-ce qui ne l’est pas chez les patients hospitalisés ? Certaines personnes conservent, par exemple, des troubles de concentration après avoir séjourné aux soins intensifs, et ce n'est pas nécessairement dû à la COVID-19. ».
L’épuisement semble le symptôme le plus fréquent de la « COVID longue ». Dans l’étude chinoise, 63 % des patients éprouvaient de la fatigue ou une faiblesse musculaire.
Ce problème est également courant chez des patients qui ont eu une forme légère de la COVID-19, a remarqué de son côté la Dre Emilia Liana Falcone. Dans la métropole, l’infectiologue fait une étude dans le cadre de laquelle elle a créé une clinique de recherche post-COVID-19 rattachée à l’Institut de recherches cliniques de Montréal (encadré p. 12). « Ce qu'on remarque en général, c’est qu'il y a beaucoup de fatigue, de baisse d'énergie au point où une certaine proportion de personnes ne retournent pas au travail », affirme la Dre Falcone, directrice de la clinique et également directrice de l’unité de recherche sur le microbiome et les défenses mucosales.
Est-ce que cet épuisement pourrait se transformer en encéphalomyélite myalgique ? Peut-être. « Certains patients ont des symptômes comme la fatigue, des troubles de concentration, des douleurs articulaires depuis plus de six mois. Ce sont des problèmes que l'on voit aussi dans le syndrome de fatigue chronique. On a l'impression que l’état de certaines personnes va évoluer vers ce type de syndrome », mentionne le Dr Piché.
Le coronavirus pourrait par ailleurs affecter la fonction pulmonaire. Surtout chez les patients hospitalisés. Dans l’étude chinoise, de 22 % à 56 % des patients, selon la gravité de leur maladie dans la phase aiguë, conservaient une diminution de la diffusion pulmonaire six mois après le début de leurs symptômes. Leurs radiographies des poumons présentaient également des anomalies. Des symptômes handicapants. « Ces patients constituent la principale population cible pour une intervention visant le rétablissement à long terme », estiment le Dr Huang et ses collaborateurs.
Les patients non hospitalisés, eux, semblent échapper à ce type de séquelles, a remarqué le Dr Piché. « Chez les personnes qui n'ont pas eu une forme grave de la COVID-19, on voit des symptômes persistants comme l'essoufflement, mais il est difficile de trouver une atteinte pulmonaire. Les tests de la fonction respiratoire sont généralement normaux, tout comme la radiographie ou éventuellement l’examen de tomodensitométrie pulmonaire. Les patients se plaignent d’essoufflement, mais on ne trouve pas objectivement d’atteinte organique. »
Les chercheurs chinois ont fait une étrange découverte dans leur étude : de nouveaux dysfonctionnements peuvent apparaître une fois l’infection à SRAS-CoV-2 guérie. Ainsi, cinquante-huit participants qui ne se connaissaient pas de problèmes d’hyperglycémie ont eu un diagnostic de diabète au cours du suivi. Et 13 % de ceux dont la fonction rénale était normale à l’hôpital ont présenté un taux de filtration glomérulaire (TFG) réduit par la suite. De manière globale, 35 % des patients dont le TFG a été mesuré pendant le suivi avaient des valeurs inférieures à 90 ml/min/1,73 m2.
À sa clinique post-COVID, le Dr Piché fait passer de nombreux tests à ses patients. Il vérifie la présence de problèmes possibles comme le diabète, l’insuffisance rénale, les troubles cardiaques, pulmonaires, etc. « Ce sont des affections que l'on cherche, mais les patients qui ont eu une COVID-19 légère ont très peu de complications que l'on peut objectiver. La grande majorité d'entre eux ont des résultats tout à fait normaux contrairement aux patients hospitalisés. »
L’apparition d’anxiété et de dépression serait fréquente après la COVID-19. Dans l’étude chinoise, 23 % des sujets présentaient l’un de ces troubles six mois après le début de leur infection. Comment l’expliquer ? « Le mécanisme à la base des conséquences psychiatriques de la COVID-19 est probablement multifactoriel et pourrait inclure les effets directs de l'infection virale, la réponse immunologique, le traitement par les corticostéroïdes, le séjour aux soins intensifs, l'isolement social et la stigmatisation », estiment les chercheurs.
À sa clinique, la Dre Falcone va aussi se pencher, avec d’autres experts, sur la présence de dépression et d’anxiété chez les patients. « On va tenter de mieux comprendre quelles en sont les composantes cognitive, neurologique et psychologique par des évaluations poussées. » La clinicienne chercheuse a déjà noté que certains patients ayant des antécédents d’anxiété sont devenus plus anxieux. « Ils me disent que ce n'est plus le même genre d'anxiété. Avant, elle reposait davantage sur une préoccupation, comme la santé de leurs enfants, tandis que maintenant c'est quasiment comme une anxiété viscérale. Parfois, ils ne comprennent pas pourquoi ils éprouvent cette sensation à cet instant précis. »
La dépression nécessite elle aussi une évaluation approfondie. « Il est certain que les patients éprouvent comme un sentiment dépressif lié à leur capacité de retourner au travail. Il faut le distinguer du manque de motivation. Certains patients m'ont dit se sentir motivés à faire quelque chose, mais ne plus l’être le moment venu. Est-ce que c'est la déprime ou de la fatigue ou les deux ? C'est le genre de choses que l'on doit mieux comprendre », indique la Dre Falcone, infectiologue au Centre hospitalier de l'Université de Montréal.
Le Dr Piché constate aussi ces symptômes chez ses patients. « Ils vont ressentir de l’anxiété et un certain découragement parce que leurs troubles persistent. Ils se demandent si leur état va s'améliorer. Pour l'instant, personnellement, je ne prescris pas d’antidépresseurs. »
Par ailleurs, 26 % des patients hospitalisés évalués par le Dr Huang et son équipe éprouvaient des troubles du sommeil. « C'est un problème que l'on voit davantage chez les malades hospitalisés, surtout aux soins intensifs où ils se font réveiller tout le temps, explique la Dre Falcone. À notre clinique post-COVID, je n’ai pas remarqué de perturbation du cycle circadien, mais on est encore au début de l’étude. Il y a toutefois des patients dont le sommeil est perturbé parce qu'ils ont des myalgies. Certains ont la sensation de moins bien respirer quand ils sont couchés. D’autres se sentent anxieux. »
Le Dr Piché, lui, a noté des problèmes d’insomnie chez quelques patients de sa clinique. « Je dirais que ce n'est pas plus d'une personne sur 10 ou 20. Mais est-ce dû au virus ou à leur situation ? »
L’anosmie est un symptôme que le Dr Piché voit souvent dans sa clientèle. « Elle fait partie des manifestations qui persistent au-delà d'un mois. Toutefois, peu de patients ont encore des problèmes d’odorat et de goût après six mois. » Dans l’étude chinoise, l’anosmie n’était pas non plus très fréquente après cette période : seuls 11 % des sujets en souffraient encore.
Comment suit-on les patients atteints du syndrome post-COVID ? « La première chose à faire est de bien écouter les patients pour orienter la prise en charge et l'évaluation », indique le microbiologiste-infectiologue sherbrookois. Il faut ensuite prescrire les tests en fonction des symptômes. « Si la fatigue est le symptôme prédominant, on commence généralement par éliminer ses causes habituelles : insuffisance cardiaque, trouble endocrinien, anémie, etc. Ensuite, si les problèmes prédominants sont plutôt pulmonaires, comme de l'essoufflement ou de la toux, on effectue une évaluation sur ce plan. Si les patients ont des douleurs articulaires, on peut les orienter en rhumatologie, etc. »
Mais, chez la plupart des patients, le bilan est normal. « On n'arrive pas à trouver de cause. Pourtant, les patients ont des manifestations vraiment invalidantes. Comme on ne connaît pas la physiopathologie de la maladie, on n’a pas de traitement spécifique à leur proposer pour les guérir. »
Le Dr Piché essaie actuellement une nouvelle piste : la physiothérapie. Il a commencé à collaborer avec la clinique universitaire de réadaptation de l’Estrie. « Ce sont des physiothérapeutes qui se sont intéressés à la COVID-19 longue et ont mis au point des protocoles pour la prise en charge de certaines manifestations cliniques, comme la fatigue et l’essoufflement. Beaucoup de patients, par exemple, essaient de faire un peu plus d’efforts chaque jour pour récupérer. Mais ce n'est peut-être pas la bonne approche, parce qu’ils vont souvent ressentir des malaises après l’exercice. S’ils font trop d’efforts, ils vont payer pendant une journée et ne seront plus capables de faire quoi que ce soit. Les physiothérapeutes tentent donc d’aider les patients à accroître leur fonctionnement et leur qualité de vie. Pour l'instant, il est trop tôt pour dire si ces interventions permettront aux gens de reprendre le travail. »
Les cliniques post-COVID-19 de Montréal et de Sherbrooke, tout comme une troisième à Chicoutimi, risquent de devenir rapidement débordées, estime le Dr Piché. L’infectiologue fait un calcul sommaire : environ 300 000 personnes ont eu la COVID-19 au Québec, dont quelque 90 % ont présenté une forme légère. « Comme 30 % d’entre eux sont susceptibles d’avoir des problèmes persistants, c'est donc environ 80 000 personnes qui peuvent être touchées. » Et c’est sans compter les patients hospitalisés à cause de la forme grave de la maladie. Le médecin est d’autant plus inquiet pour sa clinique qu’il est seul à la faire fonctionner. Il n’a même pas d’infirmière.
Heureusement, certains patients guérissent du syndrome post-COVID-19. « Ils vont avoir des symptômes qui persistent plus d’un mois, mais qui vont s’atténuer au bout d'un à trois mois et parfois après de trois à six mois », affirme le spécialiste. Mais on découvre que chez beaucoup les symptômes ne cessent de se prolonger.
La solution viendra de la recherche. « Notre clinique collabore avec la Biobanque québécoise de la COVID-19. Elle recueille des échantillons biologiques pour permettre l’étude des différents problèmes liés à la COVID longue », dit le Dr Piché. Lui-même va également participer à l’étude Canadian COVID-19 Prospective Cohort Study (CANCOV) qui se penche sur toutes les répercussions à court et à long terme de la COVID-19 et sur tous les facteurs qui y sont liés. //
1. Huang C, Huang L, Wang Y et coll. 6-month consequences of COVID-19 in patients discharged from hospital: a cohort study. Lancet 2021 ; 397 (10270) : 220-32.