Quelles sont les répercussions de les rendre accessibles dans le carnet de santé ?
Vous avez été nombreux à réagir lorsque la RAMQ vous a informé qu’elle permettrait dorénavant aux personnes assurées de vérifier, dans leur carnet de santé, les honoraires versés à leur médecin. « Encore du “doctor bashing” », a été le commentaire le plus fréquent. Est-ce une situation nouvelle ? Regardons de quoi il s’agit.
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Le Dr Michel Desrosiers, omnipraticien et avocat, est directeur des Affaires professionnelles à la Fédération des médecins omnipraticiens du Québec. |
Depuis très longtemps, une personne assurée peut connaître les honoraires versés à un professionnel participant qui lui a fourni des soins. Elle n’avait qu’à en faire la demande par écrit à la RAMQ. Elle pouvait préciser une date ou une période (disons de trois mois) et le nom d’un médecin ou spécifier qu’elle voulait être informée du nom de tous les professionnels lui ayant prodigué des soins. Comme aucune facture n’était remise à un patient pour les services assurés, le but était de lui permettre de connaître le coût des services qu’il recevait.
Le processus exigeait toutefois que la demande soit faite par écrit et que la RAMQ réponde de la même façon. Or, depuis cinq ans, la RAMQ tente de réduire son utilisation du papier, tant pour la réception des demandes provenant des assurés que pour la transmission d’informations à des assurés ou à des professionnels participants. C’est pourquoi elle est passée à la facturation électronique obligatoire (d’abord à l’acte, puis plus récemment même à tarif horaire ou à honoraires fixes), puis à la transmission « obligatoire » des états de compte par voie électronique et aux demandes de médicaments d’exception en ligne.
Pour la RAMQ, c’est une façon de respecter la politique gouvernementale sur le numérique (réduire le recours au papier et faciliter l’accès électronique des services parapublics au public), mais aussi d’améliorer la qualité de la saisie des informations transmises. Le fait de remplir un avis de service ou tout autre formulaire papier représente autant de risques d’erreurs qu’il y a de cases à remplir. Et la transmission par télécopieur constitue une nouvelle source potentielle d’erreur, la qualité de la copie n’étant pas toujours adéquate, surtout quand le formulaire d’origine est rempli de façon manuscrite.
L’informatisation des formulaires permet à la RAMQ de valider chaque case d’information avant la transmission. Elle s’assure ainsi qu’aucune information essentielle n’est absente. Pensez aux demandes de médicaments d’exception transmises par télécopieur qui peuvent donner lieu à des demandes de précisions de la RAMQ, en retardant d’autant l’autorisation.
L’infolettre de la RAMQ n’informait donc pas les médecins d’une nouvelle mesure, inexistante auparavant, mais bien d’une mesure existante qui fait dorénavant l’objet d’une modalité d’accès additionnelle. Quelles en seront les répercussions ? On peut s’en faire une idée en regardant qui se servait jusqu’à présent de cette voie d’information et à quelle fin. Vous serez surpris.
La possibilité pour une personne assurée de demander à la RAMQ de lui indiquer les honoraires versés à un professionnel participant pour des soins qui lui ont été offerts existe de très longue date.
Les demandes les plus fréquentes proviennent des assureurs, le plus souvent pour des questions d’assurance vie ou d’assurance voyage. Il y a deux processus d’adhésion à l’assurance vie : une qui exige une évaluation médicale et la remise de rapports (c’est l’assurance vie individuelle) et l’autre qui nécessite simplement que le client remplisse un questionnaire (c’est l’assurance hypothèque ou l’équivalent). En assurance voyage, dans le cas d’une assurance collective, la couverture est souvent conditionnelle à l’absence de problèmes de santé préexistants instables (l’assurance voyage du régime OMNIMAX n’impose pas une telle condition). Dans le cas d’une assurance voyage achetée avec un voyage, l’évaluation repose sur une déclaration du voyageur quant à son état de santé au moment de l’achat ou avant son départ.
Lors de l’évaluation dans le contexte d’assurance individuelle, l’assureur a un portrait détaillé et vérifiable de l’état de santé du patient. Il a donc rarement besoin de faire des validations au moment du décès. Toutefois, dans le cas d’une assurance hypothèque ou de produits comparables, l’évaluation du risque est très sommaire et repose essentiellement sur la déclaration de l’assuré. La transaction principale dans ce contexte n’est généralement pas l’assurance vie, mais bien l’octroi d’une hypothèque. Dans ce contexte, les assureurs jugent qu’il ne vaut pas la peine de faire une vérification exhaustive de l’état de santé du patient et se limitent donc, à moins de risques évidents, à vérifier après les faits que la déclaration était exacte. À la suite du décès, en se servant de l’autorisation donnée par le patient lors de l’adhésion, l’assureur vérifie ainsi s’il y a des indications que l’assuré souffrait d’un problème non déclaré. Et lorsque la déclaration d’adhésion s’avère fausse ou mensongère, l’assureur refuse de payer.
En assurance voyage, les questionnaires des assurances vendues avec un voyage ont bien mauvaise réputation. Ce qui compte comme « soins » ou comme « problèmes médicaux » n’est pas toujours ce à quoi on penserait intuitivement. Il est ainsi courant que les adhérents fassent des erreurs, sans compter les oublis et parfois les omissions. Encore ici, en cas de réclamation, selon le contexte et le montant, toujours avec l’autorisation du patient, l’assureur vérifiera a posteriori si la déclaration était véridique et pourrait refuser la couverture dans le cas contraire. Quelques assureurs prévoient un partage du risque en pareille situation (l’assuré paie une franchise plus élevée en cas d’ erreurs ou d’omissions). Toutefois, le plus souvent, ils ne couvrent carrément pas ces situations.
Vous aurez compris que, dans ce contexte, ce ne sont pas les honoraires qui intéressent les assureurs, mais plutôt l’ensemble des soins que la personne a pu obtenir durant une certaine période avant de souscrire l’assurance. S’il y a des indices que la personne recevait des soins qu’elle n’a pas mentionnés au moment de l’adhésion, l’assureur poussera les recherches plus loin en demandant des copies de dossier pour être en mesure d’évaluer si la déclaration d’adhésion était véridique et, donc, s’il doit on non indemniser le bénéficiaire.
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Les assureurs vérifient a posteriori si la déclaration faite au moment de souscrire une assurance vie pour une hypothèque ou une assurance voyage était véridique et pourront refuser la couverture dans le cas contraire. |
Lorsqu’un patient souffre d’une mésaventure médicale et veut intenter une poursuite, l’avocat doit effectuer une évaluation de son dossier. Il doit ainsi avoir une vision d’ensemble des soins reçus. Le dossier du patient à l’hôpital ou à la clinique lui sera donc utile, car il est tellement facile pour un patient d’oublier certains soins. Par ailleurs, le dossier a ses limites, car le nom de certains médecins qui ont participé aux soins peut être illisible ou difficile à déterminer.
Les avocats passent donc par la RAMQ en demandant, au nom du patient, le détail des soins reçus durant la période pertinente. Ils s’assurent ainsi d’obtenir l’ensemble des notes médicales utiles et d’être en mesure de nommer tous les professionnels qui pourraient être responsables des dommages subis par leur client.
Les poursuites ne visent pas seulement les médecins (les demandes peuvent aussi viser un pharmacien ou d’autres professionnels dont les honoraires sont payés par la RAMQ). Des pharmaciens peuvent ainsi être poursuivis pour avoir été négligents lors de l’exécution d’une ordonnance, en commettant parfois des erreurs importantes sur le produit ou la dose qui ont eu des conséquences pour le patient. Comme la couverture de la RAMQ est plus limitée pour les dentistes et les optométristes, de telles demandes sont moins utiles dans le cas de ces professionnels.
Encore ici, vous aurez compris que ce ne sont pas les honoraires qui intéressent les demandeurs, mais bien les noms des professionnels et la date à laquelle les services ont été offerts.
Des fabricants de médicaments font parfois l’objet de recours collectifs parce que leurs produits augmenteraient le risque de cancer et que ce risque n’était pas dévoilé ou que le produit provoquerait des complications dont les patients n’étaient pas informés (on peut penser à certains médicaments amaigrissants mis en marché il y a plus de vingt ans ou à certains anti-inflammatoires). Pour savoir si une personne a effectivement pris le produit en cause ou pendant combien de temps, l’historique des médicaments sur ordonnance peut s’avérer très utile.
Ici encore, ce ne sont pas les honoraires qui intéressent les avocats, mais bien les produits reçus.
Certaines personnes doivent fournir la liste des services reçus à Immigration et citoyenneté Canada. Le but de cette exigence n’est pas clair, car le processus d’immigration prévoit des mécanismes pour évaluer la santé des candidats et leur effet potentiel sur le système de santé canadien avant qu’ils ne se voient accorder un visa d’immigrant. Ces évaluations ne figurent pas dans les fichiers de la RAMQ. On peut supposer que le gouvernement veut faire des vérifications rétrospectives avant d’accorder la citoyenneté canadienne afin de s’assurer que les personnes en question ont réellement résidé au Canada après l’obtention de leur visa. Encore une fois, ce ne sont pas les honoraires versés qui intéresse Immigration et citoyenneté Canada, mais bien les soins reçus.
Le droit à la Pension de sécurité de vieillesse est fonction du nombre d’années de présence au Canada entre 18 et 65 ans. On peut supposer que les personnes qui ont résidé à l’étranger pour leur travail durant certaines périodes ou celles qui sont nées à l’extérieur du Canada peuvent avoir de la difficulté à établir avec exactitude le nombre d’années vécues au Canada, surtout si elles ont alterné des périodes comme résidents et comme non-résidents. Services Canada peut alors demander à ces personnes de fournir l’historique de leurs consultations médicales. Cette information peut faciliter la reconstitution des années de présence au Canada.
Encore ici, les honoraires ne sont d’aucun intérêt. C’est le fait même d’avoir reçu des soins durant certaines périodes qui établit à la fois que la personne était admissible à la couverture (et résidait dans la province) et les périodes en question.
Un patient peut savoir qu’il a reçu des soins, mais ne pas connaître dans quel centre hospitalier ou établissement. Il pourra le savoir en demandant l’historique des soins reçus à la RAMQ. En ayant le nom de l’établissement, le patient peut s’adresser aux archives pour obtenir des copies de rapports de pathologie ou d’autres documents dont il peut avoir besoin pour recevoir des soins.
Parfois, les patients n’indiquent pas à la RAMQ pourquoi ils veulent obtenir l’information. Il peut s’agir simplement de curiosité, il peut s’agir d’archivistes ou de toutes sortes d’autres raisons. Parmi toutes ces demandes, quelques-unes peuvent avoir pour but de connaître les honoraires versés au médecin ou le coût des services reçus.
La RAMQ ne distingue pas entre les demandes visant les spécialistes et les médecins de famille. Par conséquent, les chiffres qu’elle nous a fournis visent ces deux types de professionnels.
Les grands demandeurs sont les assureurs, qui font autour de 7000 demandes par année pour l’ensemble des soins sur une période donnée. Ce chiffre est assez stable depuis cinq ans. En ce qui a trait aux demandes plus spécifiques, les assureurs arrivent encore au premier rang, suivis des avocats au nom de leurs clients.
Pour les demandes plus spécifiques visant les médecins (omnipraticiens et spécialistes), leur nombre au cours des cinq dernières années varie entre 350 et 700 (400, 356, 457, 669 et 555). Le nombre de demandes portant sur le montant des honoraires des médecins est donc probablement faible. Reste à voir si le fait de faciliter l’accès en ligne changera le comportement des personnes assurées. Comme la simple curiosité ne semble pas avoir motivé beaucoup de demandes par le passé, on peut en douter.
Il est donc raisonnable de penser que la nouvelle modalité d’accès ne changera pas de façon substantielle la nature et le nombre des demandes.
Espérons que cette chronique vous a permis de mieux comprendre cette démarche de la RAMQ. À la prochaine ! //
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Les plus grands demandeurs sont de loin les assureurs, qui font autour de 7000 demandes par année, suivis des avocats. |
