Les établissements subissent beaucoup de pression pour réduire les admissions ou pour donner congé plus rapidement aux patients hospitalisés. Deux ententes particulières peuvent appuyer les démarches des médecins quand un patient a encore besoin de soins : celle sur les unités de décision clinique et celle sur le centre de médecine de jour. Parlons-en !
Le Dr Michel Desrosiers, omnipraticien et avocat, est directeur des Affaires professionnelles à la Fédération des médecins omnipraticiens du Québec.
Deux entités existantes peuvent aider à accélérer les admissions et à réduire la durée de l’hospitalisation ou à l’éviter tout simplement : l’unité de décision clinique et le centre de médecine de jour. Les deux n'accueillent pas la même clientèle, et l’organisation envisagée est différente. Une troisième approche en développement, l’hospitalisation à domicile, visera probablement seulement quelques gros milieux. Nous en traiterons dans une autre chronique.
L’unité de décision clinique regroupe des patients qui doivent être hospitalisés, mais dont le séjour sera très court (maximum 72 heures), l’admission étant requise pour effectuer des examens paracliniques en milieu hospitalier ou pour administrer un traitement pour un problème aigu. Du fait de leur vocation, ces unités ne sont pas destinées à tous les milieux. En effet, il faut un volume important de visites à l’urgence et d’admissions pour avoir une telle sous-population. C’est la raison pour laquelle nous nous concentrerons dans notre article sur le centre de médecine de jour.
Le centre de médecine de jour a une vocation différente. Il vise des patients dont les évaluations ou les traitements peuvent se faire de façon ambulatoire, mais pour lesquels le médecin a besoin de l’infrastructure hospitalière et de la possibilité d’obtenir des examens paracliniques rapidement. Il permet d’éviter certaines admissions ou d’accélérer les congés de certains patients hospitalisés en offrant la possibilité d’effectuer les examens requis rapidement en mode ambulatoire ou de contrôler à court terme l’évolution de l’état du patient après le traitement administré. Par conséquent, il répond aux besoins d’un plus grand nombre de centres hospitaliers que l’unité de décision clinique.
Contrairement à l’unité de décision clinique, qui est adjacente à l’urgence et dont la clientèle fait l’objet d’une observation constante, le centre de médecine de jour se trouve au service de consultation externe et est ouvert le jour seulement. Les patients à l’état instable doivent donc passer par l’unité de décision clinique ou être hospitalisés à l’étage ou aux soins intensifs.
L'Entente prévoit la rémunération du médecin présent au centre de médecine de jour selon un horaire prédéfini (demi-journée ou journée) pour évaluer les patients du centre et les examiner selon leurs besoins. Elle ne prévoit pas que le médecin couvre en même temps l’urgence ou la prise en charge de patients hospitalisés. Le centre n’est pas non plus une ressource permettant au médecin à l’hospitalisation d’assurer lui-même simultanément les soins aux patients hospitalisés et le suivi des patients dont il a devancé le congé.
|
Le médecin doit être sur place, et pas seulement en soutien sur appel quand une infirmière applique des protocoles, comme celui de l’accueil clinique. |
Le volume de patients doit être suffisamment important pour qu’un médecin y soit affecté pendant toute la période envisagée. En outre, le centre ne peut pas être divisé en plusieurs lieux dans la même installation. Il doit occuper un endroit unique. De plus, le médecin doit être sur place, et pas seulement en soutien sur appel quand une infirmière, par exemple, applique un protocole, comme celui de l’accueil clinique. Ce dernier type de services est généralement plutôt offert par une infirmière qui consulte les différents spécialistes ayant mis au point les protocoles pour des patients aux besoins particuliers.
La mise sur pied d’un tel centre nécessite l’accord de l’établissement. En outre, des infirmières doivent y être présentes, en raison des traitements à administrer ou des prises de sang de contrôle requises. Le centre doit aussi bénéficier d’un traitement prioritaire pour certains examens radiologiques ou échographiques (ex. : tomodensitométries, échographies cardiaques) et avoir accès à des consultants dans des délais raisonnables. Souvenez-vous qu’en l’absence de tels centres, les patients seraient hospitalisés.
Le centre de médecine de jour peut donc recevoir certains types de patients. Par exemple, des patients souffrant d’insuffisance cardiaque décompensée sans infarctus aigu du myocarde qui ont besoin d’un traitement diurétique vigoureux avec suivi rapproché (réponse et électrolytes) afin de trouver un traitement stable en mode ambulatoire. Il peut aussi s’agir de patients atteints de bronchopneumopathie chronique dont l’état s’est détérioré, mais qui répondent bien au traitement et chez qui il faut s’assurer de l’absence d’insuffisance cardiaque confondante. Il peut également s’agir d’un patient diabétique qui réagit bien au traitement initial, mais dont l’état n’est pas tout à fait stabilisé ou encore de patients ayant subi une ischémie cérébrale transitoire qui doivent être évalués rapidement.
Le centre de médecine de jour n’est pas une clinique pour le suivi longitudinal en remplacement d’un cardiologue ou d’un pneumologue ni d’un lieu de suivi ou d’évaluation des patients orphelins. Ce n’est pas non plus une clinique de suivi pour les patients vus à l’urgence et qui ont besoin, par exemple, de faire retirer des points de suture, de faire vérifier l’évolution d’une fracture ou d’être suivis pour un problème de CNESST. Il faut garder en tête que les patients pouvant être traités dans ce centre auraient autrement été hospitalisés.
Dans certains milieux, l’unité de soutien à domicile, ou plus particulièrement de soutien intensif à domicile (SIAD), sera en mesure de prendre en charge cette clientèle et de lui offrir le suivi nécessaire. Par conséquent, dans un milieu ayant accès à un tel service, un centre de médecine de jour pourrait être superflu.
Un tel centre vous semble intéressant pour votre milieu, mais vous vous demandez sans doute comment le médecin y est rétribué. Les informations se trouvent dans l’Entente particulière sur le centre de médecine de jour (la 41e entente particulière).
|
La rémunération y est hybride : forfait horaire comme pour le régime A d’une urgence de catégorie 3 et pourcentage des services effectués au tarif du service de consultation externe, les jours de semaine seulement, à l’exclusion des jours fériés. |
La rémunération est essentiellement hybride. Le médecin qui assure les services au centre obtient un forfait horaire comparable à celui de jour en semaine dans une urgence de catégorie 3 selon le régime A de l’Entente particulière sur la garde sur place à l’urgence. À cette rémunération s’ajoute un pourcentage des services effectués en consultation externe, la tarification applicable étant celle du service de consultation externe (examens ordinaires et complets). Ces tarifs sont inférieurs à ceux de l’urgence. Toutefois, le pourcentage des honoraires payables est de 65 %, soit plus que ce qui est versé à l’urgence selon le régime A. C’est une façon de compenser le tarif inférieur des examens par rapport à l’urgence.
Le médecin ne peut pas se prévaloir d’une autre entente particulière en même temps, par exemple celle sur le malade admis ou les soins intensifs. Nous avons déjà indiqué que ce type de centre n’est pas une prolongation des activités simultanées auprès de patients hospitalisés. Toutefois, comme il doit parfois intervenir dans un cas d’urgence, il peut alors exceptionnellement être rémunéré pour les services fournis à 45 % du tarif des services en cause, qui ne sera pas celui des services offerts en consultation externe.
Autant au centre qu’à l’extérieur, durant la période visée par le forfait du centre de médecine de jour, le médecin doit ajouter un élément de contexte pour le préciser. Il doit de plus noter l’heure de début de chaque service. Pour la facturation du forfait, il n’a qu’à inscrire le code 19537 et l’heure de début et de fin de sa présence au centre.
Pour que les médecins puissent se prévaloir de ces modalités, le milieu doit adhérer à l’entente particulière qui s’appliquera par la suite à l’ensemble des médecins du milieu qui assurent ces services. Le milieu doit donc faire une demande au comité paritaire et lui fournir des informations sur son centre de médecine de jour : horaire, type de clientèle et volume de patients attendu. Le comité paritaire fixera le nombre maximal de forfaits quotidiens pour votre milieu, de même que le nombre de jours par semaine au cours desquels le forfait peut être réclamé. Dans tous les cas, la couverture ne pourra pas dépasser huit heures par jour et cinq jours par semaine. Les modalités ne s’appliquent pas non plus les fins de semaine ni les jours fériés.
D’ici à ce que l’hospitalisation à domicile devienne réalité, le centre de médecine de jour pourrait constituer un moyen intéressant de réduire la pression sur vos lits d’hospitalisation. Songez-y. Bonne facturation ! //