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Le Dr Michel Desrosiers, omnipraticien et avocat, est directeur des Affaires professionnelles à la Fédération des médecins omnipraticiens du Québec. |
Le mois dernier, nous avons traité de la facturation dans différentes situations, en particulier des limites spécifiques durant le délai de carence et de l’intérêt de déterminer si une personne est bien assurée par la RAMQ. Complétons notre traitement.
Bien sûr il existe des outils pour vérifier l’admissibilité à la RAMQ. Mais nous avons tous tendance à prendre des raccourcis, particulièrement dans des situations d’urgence et lorsque les personnes ne peuvent pas présenter de carte. Notre intuition peut nous jouer des tours avec quelques patients qui travaillent au Québec (encadré 1) tandis que d’autres font parfois l’objet d’un traitement particulier, comme les Québécois en situation irrégulière ou les détenteurs d’une carte échue.
Il arrive que certains Québécois perdent leur admissibilité, car ils n’informent pas les autorités de leur déménagement et ne reçoivent donc pas le formulaire de renouvellement. D’autres habitent à l’extérieur du Québec (au Canada ou à l’extérieur du Canada) pendant une période prolongée et cessent, par le fait même, d’être admissibles. La RAMQ paiera généralement les honoraires du médecin si la carte d’assurance maladie n’est pas échue. Néanmoins, il est risqué de se fier aux informations inscrites au dossier du patient. Une carte « non échue » selon les informations au dossier peut avoir été saisie ou retournée à la RAMQ (situation excessivement rare). Les services seront alors refusés (20 refus par année pour cette raison).
Il est possible pour certains de ces patients (carte non renouvelée, perte d’admissibilité) d’obtenir une attestation temporaire d’admissibilité à la RAMQ (encadré 2) lorsqu’ils cherchent à régulariser leur situation. Mais d’autres doivent passer par le processus de réinscription et font l’objet d’un délai de carence avant d’être couverts de nouveau. À moins que leur carte n’ait été saisie, dans un cas comme dans l’autre, ces patients peuvent avoir conservé leur ancienne carte d’assurance maladie qui pourrait être échue.
Si ces patients présentent la lettre de décision de la RAMQ, les conditions y sont indiquées. S’ils présentent plutôt leur carte échue durant le délai de carence, le service en ligne de la RAMQ indiquera qu’ils ne sont pas admissibles, et ils devront payer les services reçus. Il ne devrait donc pas y avoir de confusion en pareille situation.
Nous avons vu dans l’article évoqué précédemment que le patient qui présente une carte échue en cabinet devra payer les services qu’il reçoit, puis obtenir le remboursement de la RAMQ en remplissant une demande de remboursement (carte expirée ou non présentée). Afin d’appuyer la réclamation du patient, le médecin doit produire une facture en deux copies : une qu’il remettra au patient et l’autre qu’il transmettra à la RAMQ par voie électronique comme « facture liée à une demande de remboursement ». Si, lors de la création de la facture, son logiciel ne lui permet pas de distinguer entre demande d’honoraires et facture liée, il peut utiliser l’application FacturActe. Cette « deuxième » facture permet à la RAMQ d’établir le montant que le patient a payé afin de calculer le remboursement ou l’ajustement applicable.
Dans plusieurs cas, le médecin pourra éviter ces démarches en obtenant, durant les heures d’ouverture de la RAMQ, une confirmation de la couverture du patient. C’est vrai autant en cabinet qu’en établissement.
En établissement, à part la possibilité d’obtenir une confirmation de la couverture, comme le médecin ne contrôle pas les agissements du personnel, il y a un peu plus de souplesse.
L’ensemble de ces exceptions et situations spéciales fait porter au médecin le risque de ne pas être payé. Parfois, la RAMQ tient compte des risques inhérents au système, mais d’autres fois, c’est le médecin qui subira les refus. Il est donc important de préciser les situations d’exception lorsqu’elles s’appliquent, d’obtenir une attestation de couverture lorsque c’est possible ou de faire payer le patient.
Vous aurez compris qu’il peut parfois être difficile de comprendre ce qui a mené à un refus et que différentes exceptions peuvent venir compliquer le traitement. N’hésitez pas à faire appel à la Direction des affaires professionnelles si vous rencontrez des difficultés.
Espérons que ces explications vous permettront de mieux comprendre l’application des règles. Bonne facturation !