un indicateur potentiel d’athérosclérose subclinique
Un test simple, l’insulinémie à jeun, permettrait de détecter en prévention primaire les patients normoglycémiques les plus susceptibles d’être atteints d’une athérosclérose subclinique, vient de montrer un cardiologue montréalais.
Une importante athérosclérose subclinique peut être présente chez des patients totalement normoglycémiques. Elle peut se développer avant les premiers signes du diabète, avant le prédiabète et avant même la hausse de la glycémie à jeun. Heureusement, il est possible de repérer les patients les plus susceptibles d’être touchés. Un simple test suffit : l’insulinémie à jeun, explique le Dr Josep Iglesies-Grau, cardiologue à l’Institut de Cardiologie de Montréal.
Le chercheur, également attaché à l’Université de Girona, en Espagne, s’est intéressé aux données de 3741 participants de l’étude Progression of Early Subclinical Atherosclerosis (PESA)1. Employés de la Banque Santader, à Madrid, les sujets, âgés de 40 à 55 ans, n’avaient apparemment pas de maladie cardiovasculaire et présentaient une hémoglobine glyquée inférieure à 6 %.
Tous les participants avaient eu une mesure du score calcique coronaire ainsi qu’une échographie en deux ou en trois dimensions des carotides, des artères fémorales et de l’aorte abdominale. Les chercheurs de l’étude PESA voulaient détecter la présence d’une éventuelle athérosclérose subclinique et en établir l’importance et l’étendue.
Les résultats se sont révélés surprenants. Presque 60 % des sujets étaient atteints à différents degrés d’une athérosclérose subclinique. « Même s’il s’agissait de personnes présentant un faible risque cardiovasculaire, certaines avaient une athérosclérose considérable affectant différents territoires vasculaires », affirme le Dr Iglesies-Grau.
Le cardiologue a alors évalué l’association entre l’importance de l’athérosclérose et l’indice HOMA-IR (homeostatic model assessment of insulin resistance index) des sujets. Il s’agit d’un indicateur de la résistance précoce à l’insuline. Sa formule, très simple, repose notamment sur l’insulinémie à jeun :
Une insulinémie et une glycémie normales donnent un indice de 1. À partir de 2, l’insulinorésistance commence. Un indice HOMA-IR de 2 avec une glycémie normale révèle que le patient a besoin de deux fois plus d’insuline pour garder son taux de glucose normal. S’il est de 3, il lui en faut le triple. L’indice HOMA-IR, qui ne nécessite que des tests de laboratoire simples et peu onéreux, permet ainsi de détecter l’apparition de la résistance à l’insuline avant même l’augmentation du taux d’hémoglobine glyquée.
La majorité des sujets (85 %) de la cohorte PESA présentaient un HOMA-IR inférieur à 2. Toutefois, 11 % avaient un indice entre 2 et 3. Et chez 4 %, il atteignait 3 ou plus.
Le Dr Iglesies-Grau a découvert un lien entre l’indicateur de résistance à l’insuline et le degré d’athérosclérose. « Plus l’indice HOMA-IR des participants était élevé, plus leur athérosclérose subclinique était importante », explique-t-il. Ainsi, après l’ajustement pour les principaux facteurs de risque* et l’hémoglobine glyquée, les sujets dont l’indice était de 3 ou plus avaient davantage de risque d’avoir une athérosclérose étendue à plusieurs régions du corps (rapport de cotes : 1,41, P 0,041) et des dépôts athéromateux calcifiés dans les coronaires (rapport de cotes : 1,74, P 0,004) que ceux dont l’HOMA-IR était inférieur à 2 (figure 1). Le volume global de la plaque augmentait également avec l’indice (figure 2).
« Lorsqu’on voit un patient en bonne santé, avec peut-être quelques facteurs de risque, on se dit toujours qu’il n’a pas de maladie coronarienne. Cependant, l’athérosclérose peut déjà avoir commencé à s’installer. L’âge moyen des participants était de 45 ans dans l’étude », mentionne le chercheur.
Quand alors faut-il prescrire un dosage de l’insuline ? « Il n’y a pas de recommandations officielles, parce que les données sont trop nouvelles. Néanmoins, je pense qu’il pourrait être intéressant de le faire dans le cadre d’un bilan de prévention. Quand on demande la mesure des lipides, on peut ajouter la glycémie à jeun et l’insulinémie à jeun, qui est un test simple, peu coûteux et facile à obtenir. Ces examens sont susceptibles d’apporter beaucoup d’informations, et on peut ensuite avoir une discussion ouverte avec le patient. Un indice d’HOMA-IR élevé constitue un signal d’alarme et une occasion d’intervenir : quelque chose commence à ne pas bien aller, et il faut agir (figure 3). »
La mesure de l’insulinémie pourrait éventuellement même être utile chez des patients très jeunes. « On observe actuellement une résistance précoce chez des personnes de 30 ans, de 25 ans et même des adolescents. Si on voit un jeune qui accumule les facteurs de risque (tour de taille élevé, sédentarité, etc.), cela peut être une bonne idée de vérifier s’il présente une résistance à l'insuline », estime le Dr Iglesies-Grau.
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« Plus l’indice HOMA-IR des participants était élevé, plus leur athérosclérose subclinique était importante. » – Dr Josep Iglesies-Grau |
L’étude montre par ailleurs que le rapport HOMA-IR permet, à l’inverse, de détecter les personnes les plus susceptibles d’avoir des facteurs de risque. Parmi les participants dont l’indice était supérieur à 2, le taux d’hypertension, de dyslipidémie, d’antécédents familiaux de maladies cardiovasculaires et de syndrome métabolique était significativement plus élevé. Ce groupe présentait également un indice de masse corporelle et un tour de taille plus importants. En outre, un grand nombre étaient aussi atteints de stéatose hépatique.
« L’indice HOMA-IR permet de repérer les personnes dont les facteurs de risque cardiovasculaire doivent être maîtrisés précocement. Il faut aider ces patients à changer leurs habitudes de vie, à améliorer leur alimentation et à faire plus d’activité physique », soutient le cardiologue. C’est ce que lui et une équipe multidisciplinaire font au Centre EPIC de l’Institut de Cardiologie de Montréal. « Notre clinique s’occupe notamment de patients ayant une résistance à l'insuline précoce et une hémoglobine glyquée normale. Elle les accompagne et les encourage à faire des changements dans leur mode de vie. Grâce aux différentes mesures, on voit des améliorations. »
Le chercheur a d’ailleurs fait une étude sur ces patients. Elle comportait 55 participants ayant une hémoglobine glyquée de 5,7 % ou moins, mais un indice HOMA-IR de 3 et plus. Les sujets avaient été invités à adopter une alimentation méditerranéenne, à jeûner 16 heures par jour et bénéficiaient de séances d’activités physiques personnalisées. Au bout de six mois, l’indice HOMA-IR de bien des sujets était descendu en dessous de 3. Leurs paramètres anthropométriques et métaboliques s’étaient également améliorés2.
Mais est-ce que réduire la résistance à l’insuline permet de prévenir l’athérosclérose ? « On sait qu’il y a une association, explique le Dr Iglesies-Grau. Toutefois, il n’y a pas encore d’études montrant que des interventions précises pour baisser la résistance à l’insuline diminuent aussi l’athérosclérose ou le risque d’infarctus du myocarde. Elles sont cependant nécessaires étant donné la prévalence croissante de ces problèmes de santé et le potentiel d’amélioration lié à la diminution des facteurs de risque. »
Le dosage de l’insuline à jeun pourrait ainsi être un outil intéressant. Mais il faut plus. La mise en œuvre de stratégies de prévention cardiovasculaire précoces en première ligne est nécessaire, souligne le Dr Iglesies-Grau. « Les médecins de famille ont besoin d’être bien équipés et d’être entourés de professionnels de la santé, tels que des nutritionnistes et des kinésiologues. C’est en équipe et en investissant plus de ressources en prévention que nous allons inverser la tendance. »
* L’âge, le sexe, le fait de fumer ou non, la pression sanguine diastolique et systolique, le cholestérol LDL, le cholestérol HDL, l’indice de masse corporelle et les antécédents familiaux de maladies cardiovasculaires.
1. Iglesies-Grau J, Garcia-Alvarez A, Oliva B et coll. Early insulin resistance in normoglycemic low-risk individuals is associated with subclinical atherosclerosis. Cardiovasc Diabetol 2023 ; 22 (1) : 350. DOI : 10.1186/s12933-023-02090-1.
2. Chenette-Stewart O, Jacobsen M, Latoure E et coll. Multiple lifestyle interventions: Impact on metabolic health of early insulin-resistant patients. ACSM Annual Meeting & World Congress, Denver, Colorado, États-Unis. Juin 2023 (Affiche).
