savez-vous ce qui détermine les montants auxquels vous avez droit ?
Juin est le mois au cours duquel un grand nombre de forfaits sont payables. Les médecins se demandent souvent pourquoi ils ne reçoivent pas certains forfaits ou à quoi d’autres se rattachent. Faisons le tour rapidement.
Plusieurs forfaits annuels sont fonction de l’année civile. Une fois l’année terminée, si on tient compte du délai de 90 jours dont dispose le médecin pour transmettre sa facturation et ses inscriptions et du temps que la RAMQ prend pour la validation et l’analyse, on arrive en juin pour le paiement. Du fait de la nature périodique et du nombre de forfaits, plusieurs médecins oublient les conditions qui y sont associées et, d’une année à l’autre, ne comprennent pas que les montants varient. Regardons-les un à un.
Ces modalités se trouvent dans l’Annexe XXI de la Brochure no 1 (jours travaillés) et dans l’Entente particulière sur la médecine de famille, de prise en charge et de suivi (bonifications selon le nombre de patients inscrits et la pratique polyvalente).
La mesure semble simple, mais les règles et les équivalences font en sorte que le résultat est loin d’être intuitif. Au moins, la RAMQ produit un rapport qui détaille ses calculs et qui permet à ceux qui bénéficient d’équivalences d’en quantifier l’effet.
Essentiellement, une journée est comptabilisée dès qu’un médecin réclame l’équivalent de 7 heures à tarif horaire dans une journée. Présentement, on parle de 696,36 $, à l’exclusion de la majoration de l’Annexe XII en région désignée. L’évaluation tient par ailleurs compte des majorations en horaire défavorable, soit la fin de semaine. Un médecin à tarif horaire pourrait donc se voir octroyer une journée pour 6 heures de travail. À l’inverse, le médecin qui effectue une grosse journée ne se fera pas reconnaître plus d’un jour selon cette mesure. Il y a une exception, soit lorsque le médecin exerce le même jour à la fois en première et en deuxième ligne. En pareille situation, il pourrait se faire reconnaître un maximum d’une journée et demie.
Il existe deux seuils, et aucun paiement n’est associé aux jours avant l’atteinte du seuil. Du 180,5e jour jusqu’au 200e jour, le médecin reçoit 52,30 $ par jour au-delà de ce seuil, le paiement est de 209,15 $ par jour.
Dans le cas des honoraires fixes, le revenu est transformé pour produire un équivalent à tarif horaire. Cet ajustement est requis, car une partie de la rémunération à honoraires fixes est indirecte. En effet, la contribution au RREGOP par la RAMQ pour le compte du médecin ne paraît pas dans la rétribution versée, pas plus que la contribution du ministère au financement des assurances. En cas de reprise de temps, les heures sont comptabilisées le jour où elles ont été travaillées. Par ailleurs, les jours de vacances et de congés (payés à honoraires fixes) ne sont pas comptabilisés. La transformation vise à évaluer tout le monde sur la même base.
Certains éléments de la facturation sont retirés de la comptabilité générale et transformés. Ces paiements sont cumulés à part, chacun selon leurs règles propres, puis sont répartis sur le calcul général ou transformés en jour selon un ratio qui les avantage. Par exemple, tous les forfaits liés à l’inscription de clientèle sont répartis sur la rémunération en première ligne et bonifient donc les revenus quotidiens en fonction de la proportion qu’ils représentent par rapport à la rémunération en première ligne. Dans le cas des chefs payés à forfait, la facturation d’un certain nombre de forfaits équivaut à un nombre prédéfini de jours. Enfin, les autres forfaits, comme ceux de la garde en disponibilité, sont comptabilisés à part et bonifiés aux fins du calcul.
On parle des forfaits suivants :
Le bilan de la RAMQ explique bien le calcul et les différentes transformations. Par conséquent, nous n’en dirons pas plus sur les transformations.
Lorsqu’un médecin est en congé de maternité ou d’invalidité totale durant une partie de l’année, le calcul est ajusté. En un mot, c’est comme si les seuils étaient ajustés en fonction de l’année de travail du médecin. À titre d’exemple, si l’absence était de six mois, l’évaluation se ferait comme si les seuils étaient de 90 et de 100 jours.
Il y a deux mesures associées au volume des patients inscrits, chacun avec leurs critères et leurs contraintes.
La plus simple se trouve au paragraphe 4.15 de l’Entente particulière relative aux services de médecine de famille, de prise en charge et de suivi de la clientèle. L’évaluation se fait en fonction de la réalité au 31 décembre, soit le nombre d’inscriptions actives. Même si la RAMQ tient compte des inscriptions actives, le taux d’assiduité du médecin n’a pas d’effet sur son admissibilité.
Le mode de fonctionnement est du style « tout ou rien ». Si le médecin n’atteint pas le seuil de 750 patients inscrits, même s’il ne lui manque qu’un patient, il ne reçoit rien. S’il n’atteint pas le seuil de 1000 patients, il reçoit le montant associé au seuil inférieur.
Si vous surveillez votre nombre de patients inscrits à l’approche de la fin de l’année, soyez conscient que les bilans produits par la RAMQ ne tiennent pas compte de certaines pondérations (lettre d’entente 321, suivi de patientes enceintes) et qu’ils sont toujours en retard sur la réalité. Il peut y avoir des retards liés à la transmission des inscriptions (par vous ou par un autre médecin) et de la facturation. De plus, la RAMQ n’est pas nécessairement informée immédiatement du décès des patients ou de leur déménagement à l’extérieur du Québec et, par conséquent, de leur inadmissibilité. Vous ne pouvez donc pas vous fier au nombre de patients inscrits indiqué dans les services en ligne. Si vous avez l’impression que votre nombre de patients inscrits est proche du seuil, il est plus prudent d’en inscrire un peu plus.
Il y a deux bonifications selon le volume de patients inscrits : une qui nécessite l’atteinte d’un des deux seuils et l’autre dont le paiement est fonction d’un taux d’assiduité par seuil.
L’autre mesure plus ancienne se trouve au paragraphe 15 de l’Entente particulière. Son fonctionnement est légèrement différent de la mesure des 750/1000 patients inscrits.
D’abord, rien n’est versé quand le nombre de patients inscrits n’atteint pas le premier seuil. Un montant est prévu pour chaque patient au-delà du seuil. Le montant évolue en marches d’escalier : 5,23 $ par patient pour le premier palier, 10,46 $ pour le suivant et ainsi de suite jusqu’à 20,92 $ par patient pour l’inscription générale et 15,69 $ pour chaque patient vulnérable.
Il y a deux calculs. Un premier pour tous les patients en fonction de l’inscription générale et un deuxième pour les patients qui sont de plus vulnérables. Les patients vulnérables sont, par conséquent, comptés deux fois : une fois dans l’inscription générale et une deuxième fois comme patient vulnérable. Les seuils pour les deux mesures sont différents.
C’est donc dire que le paiement n’est pas de type « tout ou rien », mais bien dans une certaine proportion du nombre de patients inscrits dépassant le premier seuil.
L’autre différence est qu’une fois le calcul effectué, une autre exigence doit être respectée, soit le taux d’assiduité. Ce dernier doit être de 80 % pour recevoir le plein montant calculé. Les médecins dont le taux d’assiduité se situe entre 75 % et 79 % ont droit à 75 % du montant. Ceux dont le taux d’assiduité se trouve entre 70 % et 74 % ont droit à 50 %. Si le taux d’assiduité est plus faible, aucune somme n’est versée.
Pendant la pandémie, les médecins étaient tous considérés comme atteignant le taux d’assiduité. Par conséquent, certains ont reçu ces indemnités pour leur pratique. À la fin de la pandémie, ceux qui n’atteignaient pas le taux d’assiduité ont alors vu chuter leur bonification.
Depuis, la lettre d’entente 368 permet de nouveau d’être exempté de l’évaluation du taux d’assiduité si le médecin s’engage à une des mesures prévues et respecte son engagement. Cette lettre d’entente a donc pu faire varier en sens inverse l’accès à ces bonifications.
La bonification liée à la pratique polyvalente donne aussi lieu à des questions. Il y a deux éléments dont il faut être conscient : la polyvalence en soi et le seuil de patients inscrits pour y avoir droit.
D’abord, le médecin doit compter au moins 700 patients inscrits actifs pour avoir droit à cette bonification. En bas de ce seuil, il n’y a aucune bonification. Par la suite, selon les seuils de patients inscrits, le pourcentage de bonification de l’ensemble de la rémunération en deuxième ligne varie. Il passe de 2,5 % à 5 % par palier de 700 à 1000, puis à 10 % par palier de 1500 patients inscrits.
Le nombre de patients inscrits fait l’objet d’un ajustement lorsque le médecin compte plus de 245 patients vulnérables inscrits. Au-delà de ce seuil, les patients vulnérables sont pondérés par un facteur de 2,5.
La rémunération bonifiée en deuxième ligne, quant à elle, ne comprend pas les majorations des annexes XII et XII-A. Elle englobe toutefois les indemnités (« primes ») sur le tarif horaire et les forfaits de santé publique. La rémunération à honoraires fixes est majorée pour inclure la composante indirecte de la rémunération. Par conséquent, les heures régulières sont majorées par un facteur de 1,28 et les heures de garde sur place par 1,20. Les heures excédentaires ne sont pas majorées.
Pour avoir droit à la bonification de la pratique polyvalente, il faut à la fois compter au moins 700 patients inscrits et exercer en deuxième ligne (centre hospitalier, CHSLD, centre de réadaptation).
Le médecin qui exerce dans plusieurs secteurs de la première ligne n’a pas une pratique polyvalente. On parle de cabinet, de soins à domicile, de prise en charge en CLSC et de santé mentale. Font partie de la deuxième ligne : l’urgence hospitalière ou d’un CLSC du réseau de garde intégré, l’hospitalisation, le CHSLD et le centre de réadaptation. La distinction se situe principalement entre les secteurs où il est possible d’inscrire la clientèle (où des modalités équivalentes sont convenues) et ceux où ce ne l’est pas.
Espérons que ces explications rapides vous évitent de consacrer du temps à vérifier que vous recevez les sommes auxquelles vous avez droit. Bon travail et bonne facturation !