Au cours des derniers mois, nous avons surtout traité de la garde en centre hospitalier. Mais la garde est aussi rémunérée dans d’autres secteurs. Parlons donc de la rémunération de la garde en disponibilité en CHSLD.
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Le Dr Michel Desrosiers, omnipraticien et avocat, est directeur des Affaires professionnelles à la Fédération des médecins omnipraticiens du Québec. |
Les principes généraux énoncés dans la chronique de novembre s’appliquent également à la garde en CHSLD. C’est habituellement en vertu de l’entente particulière sur la garde en disponibilité qu’une rémunération est accordée. Il faut que la garde soit assurée vingt-quatre heures sur vingt-quatre, sept jours sur sept pour qu’un milieu puisse être désigné.
Comme dans les autres milieux visés, la rémunération de la garde en disponibilité en CHSLD se fait à l’acte sur base forfaitaire. Toutefois, contrairement à ce qui prévaut en centre hospitalier, la rémunération n’est pas constituée d’une banque hebdomadaire, mais bien d’un ou de plus d’un forfait pour chaque jour de la semaine. La lourdeur de la garde est reconnue par la modulation du tarif associé à chaque forfait selon trois échelons : un forfait de garde régulier, réduit ou majoré. La pondération relative est de 100 %, de 50 % et de 150 %.
Un forfait couvre huit heures de garde. Comme les forfaits sont destinés à une période spécifique qui peut être rémunérée jusqu’à douze ou vingt-quatre heures par jour, les forfaits sont divisibles en heures. Le médecin qui assure l’ensemble de la garde un jour de semaine réclamera donc 1,5 forfait (12 heures) tandis que celui qui le fait la fin de semaine ou un jour férié réclamera trois forfaits (24 heures).
Vous aurez remarqué que cette méthode vous permet d’ajuster votre facturation en fonction des jours fériés. Comme la facturation est quotidienne, il n’est pas nécessaire de prévoir un ajustement hebdomadaire pour les jours fériés. Cette simplicité est la contrepartie de la rigidité inhérente à la méthode de pondération.
Enfin, ne confondez pas la rémunération de la garde en soins de longue durée et celle de la garde en CHSLD. Il existe des lits pour les soins de longue durée en milieu hospitalier, mais nous avons vu que la garde est alors rétribuée à même la banque de forfaits hebdomadaires prévus pour la garde en disponibilité en milieu hospitalier. La formule de rémunération de la garde dont nous traitons s’applique seulement au sein d’une installation qui a la vocation de CHSLD.
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En milieu hospitalier, le nombre de forfaits par semaine est modulé pour refléter la charge de la garde tandis qu’en CHSLD c’est le taux de rémunération du forfait quotidien qui varie. |
Pour pouvoir réclamer la rémunération, il faut qu’une garde soit reconnue par le comité paritaire. En CHSLD, l’établissement doit adresser sa demande à l’agence de la région (dans les faits au chef du DRMG). Après une évaluation du nombre de patients et du nombre d’installations couvertes par la garde, le DRMG fera une recommandation au comité paritaire qui reconnaîtra ou non la garde et fixera le forfait accordé.
Le DRMG doit se prononcer sur deux questions distinctes : 1) si la garde en cause doit être rétribuée et 2) quel doit en être la rémunération. Il se peut donc que le DRMG ne recommande pas que la garde soit rémunérée ou encore que la rémunération octroyée ne corresponde pas aux attentes du médecin.
Lorsque les parties négociantes ont convenu de rémunérer la garde en disponibilité, elles ont effectué un inventaire des installations sur le territoire de chaque agence pour estimer le nombre de gardes qu’il faudrait possiblement rémunérer. Elles ont dû fixer des balises associant un nombre de lits au taux de rémunération de chaque garde. Il en a résulté une enveloppe des gardes possibles pour chaque région. Le nombre de forfaits correspondant et les critères des parties négociantes ont été communiqués aux agences. Celles-ci confient l’évaluation des demandes de rémunération de la garde en disponibilité au DRMG.
Les DRMG peuvent bien sûr tenir compte des réalités locales. Ainsi, le médecin qui assure la garde en disponibilité pour trois installations de CHSLD séparés l’une de l’autre par cinquante kilomètres pourrait, pour un nombre de lits égal, se voir reconnaître une rémunération supérieure à celle du médecin qui assure la garde pour le même nombre de patients dans un lieu unique. Mais le jugement du DRMG demeure encadré par les balises établies par les parties négociantes (tableau). Elles peuvent vous donner une idée de comment une demande sera étudiée. Notez que l’évaluation n’est pas aussi strictement quantitative qu’elle ne l’est en milieu hospitalier. À l’hôpital, un changement de quelques lits peut modifier la banque d’un ou deux forfaits par semaine. Cependant, en CHSLD, un forfait rémunère chaque période de garde de huit heures. L’ajustement s’effectue alors par la pondération relative de la rémunération. Le calcul selon les balises est donc indicatif, et non déterminant du résultat final.
Enfin, les enveloppes accordées aux agences ne sont pas statiques. L’ajout d’un nouveau CHSLD sur le territoire peut mener à un ajustement à la hausse de l’enveloppe.
Le comité paritaire informe le directeur général ou le directeur des services professionnels de sa décision. Il lui indique le nombre de forfaits applicables, leur pondération et la date de début de cette reconnaissance. Il va sans dire que la date de début ne pourra être antérieure au moment où les médecins ont commencé à assurer la garde. L’adhésion rétroactive est possible, mais elle a ses limites. Le comité paritaire tient généralement compte de la date à laquelle le milieu a adressé sa demande au DRMG pour faire reconnaître la garde.
En plus d’aviser l’établissement, le comité paritaire fait aussi part de sa décision à la RAMQ. La RAMQ reproduit alors cette information, organisée par région, dans une annexe à l’entente particulière sur la garde en disponibilité, qui est mise à jour en continu sur le site de la RAMQ. Malheureusement, c’est le nombre total de forfaits accordés pour un CSSS qui est inscrit ainsi que les installations visées. Par conséquent, le nombre de forfaits n’est pas indiqué pour chaque installation. Il faut donc s’informer localement ou auprès de la RAMQ pour être certain de ce qui s’applique dans un milieu spécifique.
Comme il a une bonne connaissance du fonctionnement local, le chef du Département clinique de médecine générale, le chef du Service médical ou celui qui le remplace répartit les forfaits de garde en disponibilité entre les médecins.
Le mois prochain, nous donnerons des précisions sur les formes de partage possibles. Restera à traiter de la façon de facturer les forfaits. Ça sera le sujet de la chronique suivante. D’ici là, bonne facturation ! //