La nomenclature doit bientôt changer dans plusieurs milieux*. La majorité des médecins rémunérés à l’acte seront touchés. Mis à part la modification de la description des actes, la tarification variera selon le cadre de la visite, le nombre d’inscriptions et quelques autres éléments. Ce peut être très mélangeant. En prévision de ce qui s’en vient, tentons de découvrir les principes sous-jacents pour vous aider à vous y retrouver.
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Le Dr Michel Desrosiers, omnipraticien et avocat, est directeur des Affaires professionnelles à la Fédération des médecins omnipraticiens du Québec. |
La description des services et la rémunération associée sont devenues de plus en plus difficiles à gérer au fil du temps. D’abord, la réalité de la pratique a évolué, et le quotidien du médecin ne se limite plus nécessairement à faire des examens. Toucher le patient avec son stéthoscope n’est plus obligatoirement le geste le plus important à faire pour donner des soins. De plus, avec le temps, des incitatifs se sont ajoutés, liés à l’inscription de clientèles vulnérables ou pédiatriques, ou associés à certaines pratiques comme l’obstétrique.
Outre la difficulté pour plusieurs à se retrouver dans les examens, la juxtaposition d’examens et de suppléments de toutes sortes en laissaient plusieurs perplexes ou leur donnaient l’impression que cette complexité les privait d’une portion de la rémunération à laquelle ils avaient droit.
La nouvelle nomenclature compose avec cette complexité, mais elle organise les services différemment. Au lieu de quelques examens auxquels peuvent s’ajouter une panoplie de suppléments, les bonifications sont maintenant intégrés dans différentes « visites » à des tarifs qui varient selon la situation. Ce changement produit une multitude de visites différentes qui peuvent sembler confondantes. Toutefois, plus des trois quarts de la facturation de la majorité des médecins sera composée de deux à cinq types de visites seulement. De plus, à part les tarifs, les principes organisateurs sont simples et permettent facilement au médecin de décider du type de facturation qui doit être associé à la visite d’un patient.
Toutefois, il faut être conscient qu’anciennement, lorsqu’il y avait un problème avec l’inscription d’un patient, la séparation de l’examen et des suppléments réduisait les conséquences d’un refus : seulement le supplément était alors refusé. Dans la nouvelle nomenclature, les différents suppléments étant intégrés dans la tarification de chaque service, un problème d’inscription peut mener au refus de paiement pour l’ensemble du service réclamé. Malgré les problèmes d’inscription dès le début du régime d’inscription, il ne semble pas persister de difficultés importantes.
La nouvelle nomenclature s’appliquera prochainement en cabinet, à domicile, en CLSC (sauf à l’urgence d’un CLSC du réseau de garde intégré) et en UMF (tant en CLSC qu’en CH). Dans ces milieux, de façon générale, le médecin doit se poser de trois à cinq questions de départ lorsque vient le temps de réclamer un service :
h Est-ce que je suis dans un contexte de rendez-vous ou de consultation sans rendez-vous ?
h Est-ce que c’est un patient inscrit auprès de moi ?
h S’il n’est pas inscrit auprès de moi, est-ce que c’est un patient inscrit auprès d’un autre médecin du même groupe ?
h Est-ce que la visite est faite dans un contexte particulier (visite à domicile auprès d’un patient en perte « sévère » d’autonomie, suivi de grossesse, suivi d’enfants de 0 à 5 ans, suivi conjoint en psychiatrie, consultant, remplacement d’un médecin du groupe absent pour invalidité ou maternité pendant plus de treize semaines) ?
h Est-ce que le type de visite est sujet à une gradation ?
Une fois que vous avez répondu à ces questions, il reste à trouver le tarif précis à appliquer.
Dans les milieux qui vous donneront accès à la nouvelle nomenclature, la première question à se poser est celle du contexte de la visite. Voyez-vous votre patient sur rendez-vous ou assurez-vous des services sans rendez-vous ?
Traditionnellement, les médecins partagaient leurs activités en blocs : des périodes dites « sur rendez-vous » données d’avance durant lesquelles ils effectuent des suivis et d’autres périodes dites « sans rendez-vous » durant lesquelles ils reçoivent la clientèle de la clinique (et souvent d’ailleurs) pour dépanner. Question d’éviter aux patients une attente interminable lors de ces visites de dépannage, le médecin ou la clinique attribuera souvent une heure approximative de rendez-vous dans ce dernier contexte, soit le jour même, soit le lendemain.
Le médecin effectue habituellement des suivis durant les premières périodes et des soins ponctuels durant les deuxièmes. Cette distinction s’estompe en accès adapté du fait que les médecins donnent des rendez-vous à une portion de leur clientèle, mais assurent aussi plusieurs des services qu’ils rendraient lors d’un rendez-vous de suivi à l’occasion de visites d’appoint pour des problèmes urgents. La nouvelle nomenclature prévoit explicitement que les visites dans le cadre d’une pratique d’accès adapté sont rémunérées comme des visites sur rendez-vous.
Le médecin qui exerce en accès adapté peut aussi voir des patients « sans rendez-vous », quand le cabinet au sein duquel il exerce réserve des plages durant lesquelles il voit les patients des autres médecins du groupe ou des patients qui ne sont pas inscrits auprès d’un médecin du groupe. Le cadre GMF exige d’ailleurs une telle disponibilité minimale sans rendez-vous. Ces facteurs amènent plusieurs médecins à attitrer un médecin à la couverture d’un certain nombre de plages réservées à des activités sans rendez-vous. Le médecin voit alors les patients qui se présentent (ou qui ont appelé le matin ou la veille et se sont fait donner des « rendez-vous »), sans égard à leur affiliation.
La nouvelle nomenclature départage la majorité des visites selon cette première distinction. Certaines visites peuvent seulement être réclamées dans le cadre de rendez-vous (tableau I). Dans certains cas, elles pourront seulement être réclamées par le médecin auprès duquel le patient est inscrit, et dans d’autres, par tout médecin. D’autres visites ne peuvent être facturées qu’en consultation sans rendezvous, qu’il s’agisse du médecin auprès duquel le patient est inscrit ou non, ou sur rendez-vous si le patient n’est pas inscrit auprès du médecin (tableau II). Enfin, certaines visites ou autres services peuvent être réclamés dans un cadre comme dans l’autre (tableau III).
Selon qu’il s’agisse ou non d’une consultation sur rendez-vous, vous devrez par la suite vérifier si le patient est inscrit auprès de vous. Lorsqu’il s’agit d’un nouveau patient que vous inscrivez le jour même, il s’agit d’un patient inscrit aux fins de la nomenclature. La première portion du tableau I résume les visites qui peuvent seulement être réclamées par le médecin auprès duquel le patient est inscrit.
Ça vous laisse sûrement sur votre appétit. Nous continuerons notre traitement du sujet sur les prochains mois. Entre temps, informez-vous auprès de votre association régionale. Plusieurs d’entre elles ont organisé des séances d’information traitant de la nouvelle nomenclature. D’ici là, bonne facturation ! //
* La date de mise en vigueur n’était pas connue au moment de rédiger.