Les modifications apportées aux définitions de certaines conditions de vulnérabilité donnent lieu à bien des questions de la part des médecins. Ces questions visent autant les modalités nécessaires pour effectuer des changements que les obligations du médecin de modifier les codes des patients existants pour qui la modification n’a pas été faite. Traitons-en !
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Le Dr Michel Desrosiers, omnipraticien et avocat, est directeur des Affaires professionnelles à la FMOQ. |
Règle générale, lorsqu’un médecin indique à la RAMQ qu’un patient est visé par un code de vulnérabilité, c’est que le médecin a constaté, lors de l’examen ou de la visite qui a donné lieu à l’inscription du code, que le patient répondait aux conditions pour avoir un tel code. Par la suite, il n’est pas tenu de s’assurer à chaque visite que le patient est toujours admissible à la condition ni d’y mettre fin.
C’est donc dire que le patient asthmatique modéré inscrit comme vulnérable, mais dont la maladie évolue favorablement au point de ne plus prendre de médicament demeurera inscrit comme patient vulnérable tant qu’il conservera le même médecin. Lors de l’inscription auprès d’un nouveau médecin, ce dernier constatera que le patient ne répond pas aux exigences pour être considéré comme vulnérable et l’inscrira sans condition de vulnérabilité. Il existe une exception (voir l’encadré).
Certains changements apportés en juillet 2017 ont obligé des médecins à modifier ou à mettre fin à certaines conditions existantes de patients considérés comme vulnérables et ont donc semé l’incertitude à ce sujet. On parle ici de patients atteints d’insuffisance rénale grave, pour lesquels le seuil du débit de filtration glomérulaire est passé de 50 ml/min à 30 ml/min. Les parties négociantes ont convenu que cette nouvelle exigence s’appliquerait non seulement aux nouvelles inscriptions, mais aussi aux inscriptions existantes. Du coup, certains médecins ont craint que cette même obligation s’applique à l’ensemble des codes existants. Or, ce n’est pas le cas.
Bien que la modification du critère concernant l’insuffisance rénale ait touché plus de patients, d’autres modifications pouvaient soulever des questions quant aux inscriptions existantes. On parle ici de la fibrillation auriculaire, qui devient une condition de vulnérabilité lorsqu’elle est de grade CHADS 2 ou plus, sans égard au besoin d’anticoagulation à vie, de l’ajout de la précision que la démence ne serait dorénavant admissible que si le score du patient au MMSE est de 26 ou moins et de l’exigence d’un taux seuil d’HbA1C pour le patient diabétique.
Dans le cas de la fibrillation auriculaire, il serait surprenant qu’un patient sous anticoagulothérapie à vie et ayant un code de patient vulnérable avant les modifications ne compte pas un score CHADS de 2 ou plus. Le changement ouvre surtout la porte à la codification des cas de fibrillation auriculaire qui ne répondaient pas aux exigences antérieures ou limite la durée du code des patients dont la fibrillation auriculaire pouvait être traitée par des moyens chirurgicaux, par exemple. Et pour l’exigence du MMSE, très peu de patients souffrant de démence devraient avoir un score de plus de 26, ou du moins conserver longtemps un tel score. L’effet de cette modification devrait être marginal.
Enfin, en ce qui a trait au diabète, il est prévu qu’en l’absence d’une connaissance du taux d’hémoglobine glyquée lors de l’inscription, le patient inscrit comme diabétique déjà traité pour le diabète est présumé répondre à l’exigence. Donc, de façon pratique, la modification de la définition ne devrait rien changer à des inscriptions existantes au moment de la modification.
La RAMQ peut avoir mis fin à d’autres codes du fait de la limitation de la durée du code pour le trouble du déficit d’attention avec ou sans hyperactivité jusqu’à l’âge de 18 ans. D’autres ont connu une période transitoire de deux ans à compter de la date de la modification, question de donner le temps au médecin d’inscrire les patients dans une nouvelle catégorie à durée limitée (premier épisode de dépression majeure ou d’anxiété aiguë) ou pour élaguer les rares cas qui ne répondraient pas aux nouvelles exigences (fibrillation auriculaire sans anticoagulation avec score CHADS de moins de 2).
Les modifications devraient surtout avoir été l’occasion pour les médecins d’inscrire plus de patients ou d’ajouter des catégories de vulnérabilité pour des patients inscrits. Chaque visite est l’occasion pour le médecin de constater que le patient déjà inscrit a un nouveau problème qui répond aux exigences d’une autre catégorie de vulnérabilité. Concentrez-vous surtout sur ce volet.
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La fin d’une inscription comme patient vulnérable en raison des modifications apportées en juillet 2017 devrait être prospective, soit avoir un effet seulement après la date de modification par le médecin, et non rétroactivement à juillet 2017. |
En même temps que l’annonce de la modification des codes au 1er juillet 2017, la RAMQ a indiqué aux médecins qu’ils pouvaient modifier les codes existants en suivant une technique particulière et qu’une application serait mise au point pour simplifier l’exercice. Plusieurs médecins sont craintifs d’utiliser la technique proposée, car ils ont peur d’annuler rétroactivement les inscriptions touchées si la séquence décrite n’est pas respectée scrupuleusement. Et l’attente pour l’application promise se fait longue. Au moment de rédiger cet article, la RAMQ ne pouvait nous indiquer quand elle serait fonctionnelle.
Est-ce que les médecins peuvent attendre l’application pour apporter les modifications en question ? Oui, bien sûr.
Lorsqu’ils vont éventuellement modifier les inscriptions pour se conformer aux changements apportés, est-ce que l’effet sera rétroactif à la date des modifications par les parties ou est-ce qu’elle n’aura qu’une portée prospective (après la date du changement par le médecin) ? Elle devrait être prospective. L’amendement modifiant l’entente particulière ne fixait aucun délai aux médecins pour apporter les modifications. De plus, une application rétroactive serait un cauchemar, car elle toucherait toute la facturation, autant celle du médecin que celle d’autres membres du même groupe. Elle modifierait aussi le calcul du montant de la prime selon le volume de patients inscrits. Le cauchemar serait d’ailleurs autant pour les médecins que pour la RAMQ.
Ça vous rassure ? Le mois prochain, nous traiterons de questions courantes. D’ici là, bonne facturation ! //