Questions... de bonne entente

Facturation à des patients qui ne présentent pas leur carte

Michel Desrosiers  |  2020-06-01

En cabinet, hormis une situation d’urgence, lorsque le patient ne peut présenter une carte d’assurance maladie valide, il doit acquitter les frais du service. La RAMQ exige que vous remettiez une facture au patient pour qu’il puisse se faire rembourser, même si sa carte n’était pas valide au moment du service. Bien que ça puisse sembler paradoxal, le patient sans carte ou dont la carte est échue qui régularise sa situation sera couvert rétroactivement à la date du service qui a donné lieu à sa demande de remboursement. En pareille situation, la RAMQ exige que vous entrepreniez deux démarches, bien qu’elle vous accorde passablement de souplesse dans la façon de procéder.

D’abord, vous devez remettre un document d’une page au patient qui lui permettra d’entamer les démarches pour se faire rembourser, le cas échéant. C’est le patient qui doit remplir la majorité de ce do­cument. Il devra indiquer à la RAMQ ses coordonnées et lui donnera les moyens de vérifier qu’il demeure admissible à la RAMQ même si sa carte est échue. Vous pouvez télécharger le document à partir du site de la RAMQ et l’imprimer.

La portion réservée au médecin est assez simple : il suffit d’indiquer la date du service, le code du service réclamé, une description du service et enfin le montant qu’a payé le patient. Bien qu’il y ait un espace pour indiquer le lieu, il n’y a pas de place pour préciser le secteur du lieu ou le code qui lui est attribué, l’heure du service ou les éléments de contexte qui s’appliquent. Du fait des renseignements sommaires, la RAMQ n’est pas en mesure de vérifier si le montant déboursé par la personne est conforme à ce qui est prévu à l’Entente ni que le patient a bien déboursé la somme indiquée ; il pourrait s’agir d’une demande fictive, comme les prescriptions falsifiées présentées en pharmacie par certains patients. C’est pour ces deux raisons que la RAMQ exige un deuxième document, soit une facture que le médecin (ou son agence) aura transmise par voie électronique et qui fournit les renseignements manquants. La prompte transmission de cette facture permet de plus à la RAMQ de procéder plus rapidement au remboursement, un avantage indéniable pour le patient.

Appliquée strictement, cette façon de faire peut poser des problèmes dans plusieurs milieux. Le personnel qui accueille les patients n’est pas nécessairement familier avec les codes de facturation, les noms des différentes visites, ni le montant exact de chaque visite. Certains médecins font leur facturation au fur et à mesure durant la journée et pourraient donc fournir l’information à leur personnel, mais ce n’est pas le cas partout. Afin de faciliter la participation des médecins au processus, la RAMQ montre une certaine souplesse, ce qui permet aux médecins d’adopter une façon de faire mieux adaptée à leur réalité.

D’abord, le formulaire de la RAMQ et les montants réclamés aux patients. Si le médecin s’en remet à son personnel pour remplir la partie du formulaire décrivant les services médicaux, la clinique peut adopter un montant unique pour de tels services. Il peut s’agir du prix moyen d’une visite, disons 100 $. L’important est qu’il soit raisonnable et qu’il soit simple à gérer. Qu’il soit un peu plus élevé que le tarif qui sera ultimement payable ou légèrement insuffisant n’est pas un problème en soi puisque le patient devrait régulariser sa situation. Si la RAMQ accepte de le rembourser, elle ajustera les honoraires du médecin en fonction du montant réellement payé, soit en récupérant le trop-perçu, soit en versant le montant manquant. Mais si le patient ne régularise pas sa situation, la RAMQ n’ajustera pas les honoraires du médecin. Par conséquent, réclamer un montant insuf­fisant expose ce dernier au risque de recevoir moins que ce que pré­voit l’Entente.

En ce qui a trait au code de la visite à indiquer sur le formulaire remis au patient, il n’est pas essentiel pour que la RAMQ puisse traiter la demande. À la limite, il est possible de ne pas indiquer de code de visite ni de code de service. Quant à la description du service, une description générale suffit (ex. : examen physique ou encore examen physique et, sur une deuxième ligne, exérèse de lésion cutanée). Dans la mesure où la RAMQ peut relier la demande du patient à une facture provenant du médecin (qui fournira l’ensemble des précisions manquantes), elle aura suffisamment de renseignements pour déterminer le montant que le médecin aurait dû recevoir.

Vous aurez donc compris que l’essentiel est de fournir le document au patient et d’indiquer le montant qu’il a effectivement payé. Certains pourront être tentés de ne rien réclamer et d’indiquer « 0 $ ». Cette façon de procéder évite effectivement de gérer un paiement par le patient. Toutefois, l’absence d’enjeu pécuniaire pour le patient ne fait rien pour l’inciter à régulariser sa situation auprès de la RAMQ, condition à votre paiement par cette dernière. Au moins lorsque vous réclamez un montant, le patient qui veut récupérer le paiement doit mettre à jour son dossier. La responsabilité revient alors à celui qui contrôle ses gestes au lieu de rendre votre rémunération tributaire des agissements d’un tiers. Reste que vous pourriez ne rien percevoir si vous faites confiance à vos patients pour actualiser leur dossier.

Assurez-vous d’utiliser le nouveau formulaire (n^o 4314) d’une page. Il se peut que certaines cliniques aient encore des exemplaires de l’ancien formulaire à trois copies carbone qui exigent plus de renseignements. Ces formulaires n’ont plus cours. Vous devriez les jeter.

Certains médecins peuvent préférer produire une facture liée à la demande de remboursement par l’entremise du système FacturActe de la RAMQ. Ce logiciel permet de transmettre une facture électronique à la RAMQ et du même coup d’imprimer une copie à l’intention du patient. Les informations fournies par le médecin permettront de déterminer le montant exact que le patient doit payer. Toutefois, la perception du paiement à cinq sous près exige plus de gestion que celui d’un montant arrondi. De plus, produire une telle facture impose au médecin d’entrer dans le système et d’imprimer la facture sur le champ, une démarche additionnelle qui ralentit le roulement.

Si le médecin remet simplement le formulaire au patient sans produire de facture individualisée à l’aide de FacturActe lors de la visite, il devra, une fois le document remis au patient, produire une facture liée à la demande de remboursement pour la RAMQ (voir page suivante pour la question des délais de transmission). Il la transmettra selon les moyens habituels à deux différences près.

Les deux particularités, que vous utilisiez FacturActe ou un logiciel commercial de facturation, sont d’indiquer qu’il s’agit d’une facture liée à une demande de remboursement et d’inscrire le montant payé par le patient (en pareil cas, le système ne calcule pas le tarif pour vous). Ce faisant, le délai habituel de 90 jours pour transmettre votre facture est écarté, et la validation est faite à la RAMQ par un autre système de traitement. Ce système cherche alors à comparer les informations sur votre demande de paiement à ce qui est indiqué sur la demande de remboursement transmise par votre patient. La RAMQ attendra que l’admissibilité du patient soit confirmée avant de procéder aux ajustements requis. Si le patient n’est pas admissible aux services de la RAMQ, le patient ne recevra pas de remboursement, et le versement que vous aurez reçu restera définitif, sans ajustement par la RAMQ. S’il est admissible, la RAMQ lui remboursera le montant payé et procédera à l’ajustement des honoraires du médecin (récupération ou paiement) selon la somme déboursée par le patient et le montant calculé à l’aide des renseignements indiqués sur la demande de paiement que vous avez transmise par voie électronique à la RAMQ.

À part le montant demandé au patient, les autres renseignements sur votre demande de paiement sont ceux que vous auriez transmis sur toute autre facture.

Vous aurez donc compris que la facture électronique que vous transmettez sert de confirmation de la réclamation du patient et du montant qu’il a eu à débourser. En l’absence de cette confirmation, la RAMQ vous fera parvenir une demande de renseignements sur les services rendus pour confirmer que les services ont été effectués et pour connaître le montant payé afin de s’assurer qu’il respecte ce que prévoit l’entente. La RAMQ est tenue par la loi de rembourser la personne assurée.

Pour les services rendus hors Québec (autrement que par un médecin participant), la RAMQ se limite à rembourser le montant payable au Québec et exige des factures suffisamment détaillées pour évaluer les montants en cause. Au Québec (et hors Québec s’il s’agit d’un médecin participant), elle doit rembourser au patient assuré l’intégralité de la somme qu’il a eu à payer et s’assurer que le professionnel participant reçoit la rémunération prévue à l’entente. L’absence de facturation de la part du médecin bloque le processus.

Il peut y avoir au moins trois raisons pour l’absence de facturation du médecin : l’ignorance du mécanisme par le médecin, le refus par le médecin de subir un ajustement rétroactif si le patient s’avère admissible ou une fausse demande de remboursement de la part d’un patient qui n’a jamais eu à débourser de montant pour un service assuré.

Afin de tirer la situation au clair, en l’absence de facturation de votre part, la RAMQ vous enverra une lettre pour vous demander de lui transmettre la facture liée à la demande de remboursement. Si elle ne reçoit pas de réponse de votre part, elle vous en enverra une deuxième soixante jours plus tard vous indiquant qu’elle remboursera le patient et qu’elle retiendra le montant versé sur un prochain état de compte étant donné qu’elle est incapable de déterminer le montant auquel vous avez droit.

Afin d’éviter une telle situation, vous avez tout avantage à indiquer à la RAMQ que vous n’avez reçu aucun paiement du patient ou, le cas échéant, à transmettre les renseignements permettant d’établir le montant auquel vous avez droit. La production de la facture pour vos services vous impose des démarches comparables à celles que vous devez effectuer pour l’ensemble de votre facturation.

Le patient dispose d’un an pour demander un remboursement. Par conséquent, le délai accordé pour transmettre votre facture liée à la demande de remboursement peut être sensiblement plus long que les 90 jours habituels. Bien que vous puissiez simplement attendre la demande de la RAMQ, la transmission de la facture en même temps que votre facturation habituelle vous évite de faire des démarches subséquentes ou de vous exposer au risque d’une récupération pour ne pas avoir respecté les délais.

Espérons que ces explications vous permettront de simplifier le fonctionnement dans votre milieu lorsque le patient est dans l’impossibilité de présenter une carte valide et qu’il doit payer pour les services. Espérons de plus que vous pourrez vous éviter des récupérations frustrantes par la RAMQ. À la prochaine ! //