En fin... la facturation

Mode mixte et honoraires fixes

Michel Desrosiers  |  2022-04-29

La rémunération à honoraires fixes comporte certains avantages difficiles à quantifier sur le plan pécuniaire, notamment une assurance invalidité intégrée et la participation à un régime de retraite. Les prestations de ce régime étant fonction de la rétribution des cinq meilleures années, quitter ce mode plusieurs années avant de pouvoir retirer la rente provoque une érosion de la valeur de cet avantage. Afin d’éviter ce résultat, les médecins à honoraires fixes qui veulent adhérer au mode mixte peuvent se prévaloir d’un mode « hybride », contrairement aux médecins à tarif horaire qui abandonnent leur mode précédent lorsqu’ils adhèrent au mode mixte.

Contrairement au médecin à honoraires fixes, le médecin anciennement à tarif horaire ne facture plus en utilisant la demande de paiement n^o 1215, mais plutôt selon les modalités des services à l’acte, qui comprennent à la fois la facturation selon un forfait horaire, à l’acte et selon la proportion des honoraires pour les services effectués toujours à l’acte. Le forfait horaire représentant un peu plus de la moitié de l’ancien tarif horaire, le pourcentage des honoraires doit être considérable pour obtenir une rémunération au moins comparable au tarif horaire précédent. Le pourcentage varie généralement de 55 % à 65 %.

Dans le cas du médecin à honoraires fixes qui adhère au mode mixte, il conserve sa facturation à honoraires fixes. C’est donc dire qu’il produira une demande de paiement no 1216 comme il le faisait avant et qu’il tiendra compte de l’ensemble de ses heures d’activités. De plus, il réclamera une partie des honoraires des services effectués. La rémunération à honoraires fixes est la même que celle que le médecin recevait auparavant, à l’exception de certains secteurs où il avait droit à une prime sur 95 % des heures d’activités. Cette prime est « perdue » en passant au mode mixte. Comme la « valeur » de la rémunération à honoraires fixes est plus élevée que celle du forfait horaire du mode mixte « pur », le pourcentage des honoraires sur les services est beaucoup plus faible que pour le médecin au mode mixte intégral, soit généralement autour de 20 %.

Dans les deux cas, c’est la somme des deux éléments de rémunération qui produit le degré de rémunération attendue (honoraires fixes + faible pourcentage des honoraires sur les services ou forfait horaire + pourcentage des honoraires des services). Dans certains secteurs (comme celui des services courants en première ligne), des paiements associés à l’inscription de clientèle s’y ajoutent.

N’oubliez pas qu’au moment de facturer vos services dans le secteur de votre adhésion, vous devrez, en plus d’indiquer le lieu, la date du service, l’heure de début et le code pertinent, entrer systématiquement un élément de contexte (pour indiquer à la RAMQ que vous adhérez au mode mixte) et spécifier le secteur. La RAMQ sera alors en mesure d’appliquer le pourcentage approprié du mode mixte sur les honoraires. À défaut d’inscrire ces informations lors de votre facturation à l’acte ou de préciser en vertu de quelle exception vous êtes autorisé à facturer des services à l’acte au plein tarif dans un milieu où vous facturez au mode mixte, la RAMQ refusera votre facturation. C’est ce contrôle, mis en place à l’automne 2021, qui a fait découvrir à certains médecins qui croyaient avoir opté pour la rémunération à l’acte que l’établissement les avait plutôt inscrits au mode mixte à leur insu.

Dans certains milieux (plus souvent en CLSC), il existe plusieurs secteurs d’activité. Le code de lieu ne varie pas selon la nature de l’activité, mais les modalités spécifi­ques du mode mixte varient d’un secteur à l’autre. Certains programmes peuvent même être exclusivement rétribués selon le mode du tarif horaire ou des honoraires fixes. C’est ce qui explique pourquoi la RAMQ vous de­mande de préciser, au moment de votre facturation, le mode mixte applicable.

En raison de cette diversité de modalités, un médecin peut faire des choix différents de son mode de rémunération dans un même milieu, lorsqu’il s’agit de secteurs visés par des modes distincts. Un médecin à honoraires fixes pourrait donc adhérer au mode mixte (hybride) pour ses activités de services courants, tout en demeurant à honoraires fixes seulement pour ses activités du programme de soutien à domicile, par exemple.

Les établissements peuvent avoir l’impression qu’une telle approche n’est pas possible du fait qu’un médecin ne peut détenir plus d’un avis de nomination à honoraires fixes lorsqu’un des deux dépasse 17,5 heures par semaine. C’est oublier que l’Entente permet une ou des nominations complémentaires à honoraires fixes au sein du même établissement. La première doit totaliser au moins 18 heures par semaine tandis qu’aucun nombre d’heures n’est prévu pour la complémentaire (toutefois, un avis de nomination de 35 heures maximise ce qui est comptabilisé pour les avantages sociaux). Il suffit d’indiquer qu’il s’agit d’une « nomination complémentaire », puis de préciser le secteur visé (qui sera distinct de celui de l’avis de nomination principal) ainsi que le numéro d’installation qui pourra être identique ou différent du premier.

Enfin, n’oubliez pas que l’adhésion au mode mixte dans un secteur fait perdre l’accès aux heures de dépassement à tarif horaire dans ce secteur, à l’exception de la garde sur place obligatoire dans certains milieux (voyez le paragraphe 2.15 de l’Annexe XXIII de la Brochure n^o 1). Dans la majorité des cas, pour le médecin anciennement à tarif horaire, cette situation découle du fait qu’il n’exerce plus à tarif horaire dans le secteur de son adhésion au mode mixte (sauf pour la garde sur place obligatoire). Dans le cas du médecin à honoraires fixes (mode hybride), il ne peut plus se prévaloir du tarif horaire lors du dépassement d’heures (toujours sous réserve d’activités de garde sur place obligatoire). Il peut encore mettre en banque ses heures excédentaires facturées selon le mode des honoraires fixes en vue d’une reprise subséquente. Il peut également se faire rémunérer ces heures selon le mode des honoraires fixes, même s’il recevra moins en raison de l’absence de contribution gouvernementale au régime de retraite et de l’exclusion des heures excédentaires du calcul de la charge de travail pour déterminer la valeur des jours fériés et des vacances. Enfin, il peut aussi les réclamer selon le mode mixte intégral. Dans ce dernier cas, il ne facturera pas les heures excédentaires à honoraires fixes, mais réclamera, une fois le seuil maximal atteint, le forfait horaire à l’acte du mode mixte et le « gros » pourcentage des honoraires des services selon le mode mixte intégral.

Si vous vous êtes prévalus en 2013 de l’option de réclamer 220 heures excédentaires par année à honoraires fixes et d’accumuler des avantages sociaux sur ces heures, soyez rassurés. Cette option n’est pas perdue si vous adhérez au mode mixte hybride. Vous pouvez toujours facturer jusqu’à 35 heures par semaine à honoraires fixes et réclamer jusqu’à 220 heures excédentaires par année selon le mode des honoraires fixes en commençant en janvier de chaque année. Ce n’est qu’une fois ces 220 heures excédentaires réclamées que le traitement décrit au paragraphe précédent s’appliquera.

Si vous exercez dans plusieurs secteurs d’activités selon des modes différents, vous ne dépasserez sans doute pas souvent le maximum d’heures à honoraires fixes. Si cela se produit dans un secteur où vous êtes rémunéré à tarif horaire, vous y avez toujours accès aux heures excédentaires à tarif horaire. Par conséquent, la contrainte décrite ne touche essentiellement que les médecins qui se consacrent à des activités dans un seul secteur de pratique. Et les deux solutions décrites précédemment évitent qu’ils soient pénalisés.

Vous comprendrez mieux l’interaction entre le mode mixte et les honoraires fixes ? Le mois prochain, nous traiterons des changements annoncés à la CNESST. D’ici là, bonne facturation ! //