À en juger par les questions que reçoit la Direction des affaires professionnelles, beaucoup de médecins se font offrir de travailler pour des plateformes de téléconsultation commerciales. La question la plus fréquente est : « Est-ce que ça respecte la Loi sur l’assurance maladie ? » Qu’en est-il ?
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Le Dr Michel Desrosiers, omnipraticien et avocat, est directeur des Affaires professionnelles à la Fédération des médecins omnipraticiens du Québec. |
Il y a deux volets à la question. Le premier est professionnel, et le deuxième exige de regarder ce que prévoit la loi. Le cadre légal ayant connu des changements durant la pandémie, qui devaient être temporaires, nous nous sommes retenus depuis plusieurs mois d’écrire sur le sujet. Au moment de la rédaction de cet article, on nous faisait miroiter, pour la deuxième fois, la fin de cette pandémie, sans nous indiquer le cadre légal qui existera par la suite. Devant les questions persistantes des médecins, nous croyons qu’il est important de diffuser de l’information.
La réglementation sur l’exercice de la médecine par téléconsultation varie d’une province et d’un État à l’autre. Il devient donc rapidement difficile de tenir compte de l’ensemble des enjeux possibles. Malgré quelques mises en garde concernant la rémunération du médecin situé en dehors du Québec, nous supposerons que patient et médecin se trouvent tous deux au Québec. Pour ceux qui voudraient en savoir plus sur des situations qui ne correspondent pas à ce cadre, revoyez l’article intitulé : « Téléconsultation et pandémie » de la chronique « En fin... la facturation » de décembre 2020. La lecture des articles de l’ACPM sur les téléconsultations peut aussi être instructive, tout comme les informations sur le site du Collège des médecins du Québec. En particulier, notez qu’en cas de téléconsultation, le Québec prévoit que le service est considéré avoir été effectué là où est situé le patient.
Le Collège des médecins recommande que la téléconsultation serve au suivi des maladies chroniques des patients connus. Or, à part certaines exceptions, les plateformes de téléconsultation commerciales semblent plus conçues pour répondre à des besoins ponctuels. Elles ne remplacent généralement pas un suivi régulier. Cette réalité ne correspond donc pas à celle qui est envisagée par le Collège dans ses recommandations.
Le Collège n’interdit pas le recours à la consultation en ligne en dehors du suivi de maladies chroniques de patients connus. Toutefois, le cas échéant, il laisse passablement de place au jugement du médecin selon le patient, la nature du problème, les diagnostics potentiels, les traitements possibles et le contexte sociosanitaire (pandémie). La décision du médecin d’accepter, d’évaluer et de traiter un patient par téléconsultation pourra être critiquée, tout comme la qualité du service fourni en cas de problèmes. Il est donc important de fixer des limites aux services que vous offrez par téléconsultation et de prévoir une solution de rechange lorsque la téléconsultation ne permet pas de répondre au problème ou qu’une évaluation en présence s’impose.
Un autre enjeu est le contrôle réglementaire exercé sur le médecin qui fait des consultations en ligne. Lorsque le médecin donne des conseils à des personnes en dehors de la province où il se trouve, il peut y avoir des enjeux de permis d’exercer la médecine et de savoir si ses ordonnances pourront être exécutées où est situé le patient. Nous ne traiterons pas de cet aspect, car nous nous limitons aux situations où patient et médecin se trouvent tous les deux au Québec.
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Pendant la pandémie, les téléconsultations sont des services assurés, à moins d’être visés par une exception à la couverture de l’assurance maladie. |
Depuis le début de l’assurance maladie, les services par voie de télécommunication sont exclus de la couverture de la RAMQ. Au fil du temps, une modification a été apportée pour permettre la rémunération de certains de ces services, soit ceux fournis dans le cadre d’une entente entre un établissement de santé et un autre établissement, un autre organisme ou toute autre personne offrant des services pour le compte de l’établissement ou offrant des services professionnels de santé. Toutefois, l’autorisation du ministre est requise pour conclure une telle entente avec un médecin non participant ou lorsqu’elle vise des services considérés comme non assurés en vertu de la Loi sur l’assurance maladie.
Les plateformes de téléconsultation « commerciale » étaient de ce fait clairement exclues de la couverture de la RAMQ. C’est donc dire que, par le passé, un médecin participant pouvait avoir à faire la distinction entre des activités en téléconsultation découlant d’un service assuré (suivi de laboratoire pour des patients suivis en cabinet, par exemple) et celles sans lien avec un service assuré (clientèle recrutée sur une plateforme de téléconsultation commerciale). Dans ce deuxième cas, le médecin n’avait pas à se poser de questions sur la facturation permise, puisqu’il ne pouvait être rétribué par la RAMQ. Lorsqu’il offrait des services de consultation en dehors de ses activités de suivi auprès de sa clientèle, sa rémunération provenait directement de chaque patient ou d’une plateforme servant d’interface.
La pandémie a apporté des changements additionnels, plus particulièrement à la suite d’un décret promulgué le 13 mars 2020 et stipulant que les téléconsultations étaient dorénavant assurées. Par conséquent, à moins que le service rendu par téléconsultation ne soit pas couvert par la RAMQ selon une autre règle, vous devez facturer à la RAMQ vos services rendus de cette façon, tant que vous répondez aux conditions de la rémunération (nous y reviendrons).
Une exception qui existe de longue date peut toutefois exclure de la couverture de l’assurance maladie certains services offerts par téléconsultation. Il s’agit du paragraphe 22 i) du règlement d’application de la Loi sur l’assurance maladie qui, par le passé, a plus souvent été utilisé pour engager et payer un médecin pour offrir des services normalement assurés à certains employés d’une entreprise (encadré).
Il semble y avoir essentiellement deux approches d’organisation de plateformes commerciales offrant des services de téléconsultation. Certains fournisseurs, qui auparavant facturaient directement les patients, facturent maintenant des frais par patient au médecin, qui lui est rétribué par la RAMQ pour chaque consultation. D’autres intègrent leur offre de téléconsultation comme service dans le cadre d’une assurance collective d’un groupe d’employés. L’employeur acquitte la prime de l’assurance, et l’assureur paie la plateforme de téléconsultation, qui à son tour rémunère le médecin selon une entente entre plateforme et médecin.
Dans le premier modèle, vous avez bien compris que le médecin est rémunéré par la RAMQ. La plateforme fait la publicité du service, fournit un dossier, valide les informations personnelles du patient et s’assure qu’il a une carte d’assurance maladie. Le médecin paie des frais fixes pour ce service pris à même le montant qu’il reçoit de la RAMQ. Tant que les patients sont bien admissibles et ont une carte d’assurance maladie, il n’y a pas de problème sur le plan purement légal. De plus, comme le médecin ne loue pas d’espace physique du fournisseur de service, tout porte à croire que l’exigence du Code de déontologie d’avoir un bail écrit ne s’appliquerait pas. Il serait quand même prudent d’avoir une entente écrite concernant la tarification et la nature des services offerts par la plateforme afin d’éviter toute ambiguïté en cas de problèmes.
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La RAMQ n’a pas pris position à savoir si le modèle des plateformes de téléconsultation commerciales intégrant leur offre dans un contrat d’assurance collective respecte les exigences du règlement d’application. |
Le médecin rémunéré par la RAMQ doit quand même offrir un service assuré. Il doit donc répondre aux exigences d’une visite, en tenant compte du cadre général et du cadre spécifique de la Lettre d’entente 269. Lorsque le médecin situé à l’extérieur du Québec fournit un service à un résident assuré du Québec, l’Entente ne prévoit pas de rémunération pour le médecin. Dans la mesure où ce dernier est lié par l’Entente, il ne peut pas facturer le service directement au patient ni réclamer de paiement de la RAMQ. Le médecin québécois qui voudrait exercer dans ce genre de situation devrait se demander s’il ne devrait pas devenir non-participant. La plateforme commerciale pourrait alors facturer des frais de consultation aux patients (honoraires et frais de gestion) et rémunérer le médecin pour chaque consultation. Il peut y avoir d’autres enjeux à devenir non-participant (voir l’article de la chronique « En fin... la facturation », de décembre 2021 sur le sujet).
De plus, tout médecin qui offre des téléconsultations devra surveiller les contraintes additionnelles qui pourraient s’ajouter après la pandémie pour avoir droit à la rémunération de la RAMQ si, bien sûr, la téléconsultation demeure couverte après la pandémie (ce que le ministère semble vouloir faire). Durant la pandémie, le ministère a proposé plus d’une fois de fixer un nombre maximal de téléconsultations rémunérées par l’Entente par médecin de manière à s’assurer que les patients étaient vus en présentiel. Une telle exigence pourrait éventuellement s’appliquer, ce qui exclurait la possibilité, même pour le médecin situé au Québec, d’exercer exclusivement par téléconsultation.
Le règlement d’application de la Loi sur l’assurance maladie que nous avons évoqué plus tôt exclut certains services spécifiques de la couverture de l’assurance maladie. Lorsqu’un règlement prévoit des exceptions à un principe général prévu dans une loi d’ordre public comme la Loi sur l’assurance maladie, il faut l’interpréter restrictivement. C’est donc dire qu’il faut s’en tenir strictement aux situations énoncées, sans les « élargir » en les appliquant à des situations analogues.
Dans le modèle d’offre intégré à une assurance collective, il y a deux exigences du règlement qui peuvent poser problème. La première est la question du contrat entre l’employeur et le médecin, exigence servant à exclure le service selon le paragraphe 22 i) du règlement. Vous aurez bien compris qu’il y a ici trois contrats interreliés : un entre l’employeur et l’assureur, un entre l’assureur et la plateforme et un autre entre la plateforme et le médecin. La RAMQ n’a pas officiellement pris position face à ce modèle et se contente d’indiquer qu’elle fera enquête si une plainte devait lui être adressée, ce qui ne semble pas être le cas jusqu’à présent. Ça ne signifie toutefois pas que la RAMQ approuve la légalité de ces plateformes.
Selon l’autre exigence de l’article 22 i), les services doivent être fournis aux employés de l’entreprise (lire : « et seulement aux employés »). Or, la couverture d’assurance est souvent « de couple » ou « familiale », s’appliquant ainsi à l’employé ainsi qu’à son conjoint et à ses enfants. Si ces autres membres de la famille ont également accès à la plateforme de téléconsultation, on peut se demander si cet aspect du modèle respecte la loi. Dans ce cas bien précis, le médecin qui se fait payer par la plateforme pour prodiguer des soins à l’enfant d’un employé (qui n’est pas lui-même un employé d’une entreprise qui a contracté une assurance collective comparable) ne respecte pas le cadre réglementaire. À moins de l’exclusion d’un tel service par un autre article du règlement, le médecin participant devrait être rémunéré par la RAMQ pour ces services.
Certains médecins qui ont eu des échanges avec la direction ont invoqué le fait que les services fournis par un professionnel à son conjoint ou à ses enfants (article 22 d) du Règlement) étaient exclus de la couverture de l’assurance maladie, élargissant ainsi l’exclusion des téléconsultations aux employés et à leurs enfants. C’est une mauvaise interprétation de l’article qui exclut la rémunération des services offerts par le médecin à son conjoint ou à un de ses enfants, pas le conjoint ou les enfants d’une autre personne visée par une exclusion.
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L’inclusion du conjoint ou des enfants d’un employé dans l’offre d’une plateforme de téléconsultation faisant partie des services d’une assurance collective peut poser problème. |
Les deux types de plateformes commerciales de téléconsultation semblent se comporter comme des « cliniques virtuelles », distinctes des autres activités des médecins. Comme dans toute autre clinique, que le médecin soit rémunéré par la RAMQ ou par la plateforme, il doit y avoir un dossier médical centralisé et un médecin responsable pour en assurer la garde. Avec l’entrée en vigueur prochaine du nouveau règlement sur la gestion des dossiers, le dossier médical devra bientôt se trouver dans un dossier médical électronique homologué par le ministère de la Santé du Québec (voir l’article « Quoi de neuf sur la tenue de dossier ? », dans le cahier de formation continue du Médecin du Québec de février 2022).
Le médecin doit s’assurer de pouvoir accéder à ses dossiers ultérieurement, même s’il ne travaille plus pour la plateforme commerciale, de manière à pouvoir répondre à des demandes du Collège ou de la RAMQ ou à faire face à une réclamation en responsabilité professionnelle. Et il devrait s’assurer qu’il y a effectivement un médecin responsable de la garde des dossiers et que la politique de consentement des patients au partage d’information entre les différents intervenants de la plateforme commerciale est conforme.
Si vous avez des doutes sur la légalité du fonctionnement qui vous est proposé, discutez-en avec le fournisseur qui vous a approché et obtenez des explications claires sur le modèle, ses limites et sur la façon dont il respecte le cadre légal existant. Si ces explications ne vous satisfont pas, usez de prudence.
Espérons que ces précisions sauront vous éclairer et vous éviter de possibles problèmes. Nous traiterons bientôt de la gestion de l’absence prolongée de médecins d’un groupe. À la prochaine ! //