que devez-vous savoir ?
Mme Renald, 65 ans, est atteinte d’hypertension artérielle bien maîtrisée par un seul antihypertenseur. Son mari souffre d’insuffisance rénale chronique et est maintenant sur la liste d’attente pour une transplantation d’un rein cadavérique. Elle se demande si elle devrait lui donner un de ses reins. Est-ce possible ?
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Les Dres Caroline Lamarche et Myriam Khalili sont néphrologues spécialisées en transplantation rénale à l’Hôpital Maisonneuve-Rosemont et professeures adjointes de clinique à la Faculté de médecine de l’Université de Montréal. |
Tout d’abord, le temps d’attente pour une greffe est réduit considérablement, ce qui permet plus souvent de faire une greffe dite préemptive, c’est-à-dire avant même que le receveur ne commence la dialyse. Comme le temps d’attente moyen pour une greffe est de plus de 1000 jours pour les patients de groupe sanguin O, cette diminution notable du temps d’attente est associée à une meilleure survie du greffon et du patient1. En effet, environ 50 patients par année au Québec sont retirés définitivement de la liste d’attente en raison d’un décès ou de complications les rendant inadmissibles à une greffe2. De plus, la survie au bout de dix ans d’une greffe à partir d’un donneur vivant (sans censure des décès) est supérieure à celle provenant d’un donneur cadavérique (77 % contre 58 % respectivement, tous âges confondus)3. Aussi, les transplantations à partir d’un donneur vivant permettent de mieux planifier et préparer les greffes, ce qui réduit, entre autres, l’anxiété et l’incertitude. De plus, la reprise de fonction des greffons provenant de donneurs vivants est normalement immédiate, ce qui réduit les durées de séjour à l’hôpital. Enfin, dans un contexte de pénurie d’organes, les greffes à partir de donneurs vivants diminuent également l’écart entre le nombre de reins disponibles et le nombre de personnes sur la liste d’attente pour une greffe de rein.
Les donneurs retirent peu d’avantages, si ce n’est le soutien et l’accompagnement d’un proche atteint d’une maladie rénale, ainsi que les sentiments d’accomplissement et de fierté. Des études montrent que les donneurs sont, en général, au moins aussi satisfaits de leur vie qu’avant le don et que leur satisfaction est associée à l’expérience du don d’organes, indépendamment du résultat pour le receveur4. La majorité des donneurs considèrent que le don d’organes a eu une influence positive sur leur vie et encouragent d’autres personnes à le faire. De plus, le bilan étendu qui précède le don d’organes permet parfois de dépister précocement des problèmes de santé pouvant alors faire l’objet d’interventions précoces. Cependant, les découvertes fortuites peuvent également entraîner des examens supplémentaires et constituer une source de stress pour le donneur potentiel.
Pour le donneur, les risques à court terme sont liés directement à l’opération. La mortalité au bout de 90 jours est d’environ 0,03 %5. Dans une étude de registre américaine ayant évalué les données de 2008 à 2012, le taux de complications pour un don de rein était de 16,8 % et celui de complications majeures, de 2,5 %. Les principales complications décrites sont de nature digestive (4,4 %), hémorragique (3 %) ou respiratoire (2,5 %) ou encore sont liées à l’intervention chirurgicale ou à l’anesthésie (2,4 %)6.
Tout d’abord, la néphrectomie pour un don d’organes est inévitablement associée à une diminution de la fonction rénale. Cependant, des mécanismes d’hypertrophie compensatrice permettent une augmentation du débit de filtration glomérulaire estimé (DFGe) qui se poursuit cinq ans après le don. Ainsi, le DFGe se stabilise à environ 70 % de la valeur initiale7.
Comme les donneurs choisis ont un faible risque d’insuffisance rénale terminale, le risque absolu d’un donneur d’atteindre ce stade demeure très faible (0,3 %–0,47 %), bien qu’il soit légèrement plus élevé après le don. En effet, l’augmentation du risque est d’environ 0,3 %, pour un risque absolu au bout de quinze ans inférieur à 0,5 %8,9. Les donneurs en sont bien informés, et un calculateur de risque10 peut être utilisé pour enrichir la discussion avec un donneur potentiel. Quant au risque de mortalité, des études phares montrent que sur un suivi de six à dix ans après le don, le risque n’est pas majoré comparativement à celui d’une population de non-donneurs en bonne santé potentiellement admissibles à devenir donneurs5. L’étude norvégienne HUNT9, qui comportait un suivi médian de quinze ans, a trouvé un taux de mortalité similaire dans les dix premières années après le don, mais un risque légèrement accru à plus long terme, le risque absolu demeurant très faible.
Les donneurs potentiels sont avisés qu’une hausse légère de la pression artérielle d’environ 6 mmHg/4 mmHg peut être observée après le don11. Quant aux risques d’hypertension gestationnelle et de prééclampsie associés à une grossesse après un don de rein, ils sont légèrement accrus, mais sans augmentation des problèmes fœtaux ou néonataux12. Le risque de diabète de grossesse n’est pas plus élevé12. Par ailleurs, le désir de grossesse ne constitue pas une contre-indication au don d’organes.
L’idée générale est de maintenir de saines habitudes de vie et de maîtriser les facteurs de risque d’insuffisance rénale, notamment par la pratique régulière d’exercice physique, une saine alimentation, un poids santé et l’absence de tabagisme. Un suivi annuel est recommandé prise de la pression artérielle, calcul de l’indice de masse corporelle, bilans pour estimer le débit de filtration glomérulaire par le dosage de la créatinine sérique et dépistage de la micro-albuminurie13. Ce suivi peut être fait par le centre de transplantation ou le médecin de famille. Une bonne maîtrise de la pression artérielle et du diabète est particulièrement importante après le don. Enfin, il est suggéré d’éviter les médicaments néphrotoxiques, comme les anti-inflammatoires non stéroïdiens.
Pour être admissible à une évaluation en vue d’un don de rein, il faut avoir plus de 18 ans. Il n’y a pas d’âge limite, le rein d’un donneur plus âgé en bonne santé étant une excellente option pour certains receveurs. Les contre-indications absolues et relatives doivent être évaluées au cas par cas et tenir compte d’un ensemble de facteurs (tableau13,14).
Tout d’abord, il faut contacter un des cinq centres de transplantation du Québec. Le processus d’évaluation médicale comporte quatre étapes, soit la préévaluation, la rencontre avec l’infirmière de don, la consultation médicale et la décision définitive.
Le but de ce processus est de s’assurer que l’état de santé physique et le contexte psychosocial permettent un don sans danger. Tout d’abord, lors du premier contact téléphonique, l’infirmière spécialisée en don vivant fait une préévaluation de l’état de santé global du donneur potentiel. Ensuite, dans le cadre d’une consultation, elle recueille les informations détaillées sur les antécédents médicaux et les habitudes de vie. Le bilan médical est alors entamé et comprend des tests sanguins et urinaires, des examens en radiologie, ainsi qu’une évaluation psychosociale complète. Dans le cas d’un don dirigé, la compatibilité avec le receveur est également évaluée. Par la suite, une consultation auprès d’un néphrologue est organisée. Ce dernier discute des risques et des complications avec le donneur potentiel et effectue un examen physique complet. Le chirurgien transplanteur rencontre ensuite le donneur potentiel afin d’évaluer son admissibilité d’un point de vue chirurgical et de discuter des risques de l’opération. Finalement, les dossiers sont présentés à la réunion du comité de transplantation. La décision d’accepter ou de refuser un donneur revient à l’équipe.
Le médecin qui évalue un donneur ne peut être le même que celui qui a évalué le receveur afin de limiter les biais potentiels. Le processus prend de quelques semaines à quelques mois et est suspendu à la demande du patient ou dès qu’un examen montre une contre-indication au don. Le prélèvement du rein se fait généralement par laparoscopie, et la durée moyenne d’hospitalisation est de trois jours. La convalescence après l’opération dure de quatre à six semaines. Le don d’organes contre rémunération ou toute forme de compensation est illégal. Cependant, un programme provincial rembourse les dépenses des donneurs vivants pour couvrir les frais de déplacement, d’hébergement et de repas. Les donneurs qui vivent à l’extérieur du Québec ou du Canada y ont aussi accès si le receveur est couvert par l’assurance maladie du Québec.
Il est vrai qu’un donneur et un receveur doivent avoir un groupe sanguin compatible. Il existe cependant des exceptions à la barrière ABO en transplantation, et certains donneurs du groupe A (ceux du sous-groupe A2) ont une expression réduite de l’antigène A sur leurs cellules et pourraient donc donner sans risque dans certaines circonstances aux autres groupes sanguins.
Néanmoins, le groupe sanguin ne suffit pas pour évaluer la compatibilité entre un donneur et un receveur. En effet, le système immunitaire peut différencier le soi du non-soi en reconnaissant des antigènes du complexe majeur d’histocompatibilité (HLA), les principales cibles antigéniques après une transplantation. Ces antigènes comprennent les HLA de classe I (HLA-A, B et C) et de classe II (HLA-DR, DQ et DP). Les HLA d’un donneur et d’un receveur n’ont pas à être identiques, tant que les receveurs prennent des agents immunodépresseurs à long terme. Cependant, le receveur ne doit pas avoir d’anticorps contre les HLA du donneur avant la greffe, car le risque de rejet précoce est élevé et la survie du greffon est moindre (figure 1). Les anticorps contre le système HLA peuvent se développer lors d’une greffe antérieure, de transfusions sanguines ou de grossesses. Il est donc important, pour des patients qui auront potentiellement besoin d’une greffe, de réduire le plus possible le nombre de transfusions sanguines. L’évaluation prégreffe de la compatibilité HLA mise sur l’identification de tels anticorps déjà présents chez un receveur. Un test de compatibilité (crossmatch) négatif avant la greffe entre un donneur et son receveur veut donc dire que le receveur n’a pas d’anticorps circulants dirigés contre les antigènes HLA de son donneur15.
Lorsqu’un donneur potentiel et un candidat à la transplantation ne sont pas de groupes sanguins compatibles ou en présence d’anticorps anti-HLA dirigés contre les antigènes du donneur potentiel, une greffe directe n’est pas souhaitable. Cependant, il est tout de même possible pour cette paire de participer au Programme de don croisé de rein, un programme interprovincial lancé en 2009 visant à jumeler des donneurs vivants avec des personnes en attente d’une transplantation. En mai 2023, la 1000e greffe par don croisé de rein a été réalisée au Canada.
Les donneurs et les candidats à la transplantation sont inscrits dans le Registre canadien de transplantation. Le programme lance quatre fois par année un algorithme qui crée le plus de jumelages possible entre des donneurs et des candidats sous forme de chaînes d’échange (figure 216). Au moment de la greffe, le donneur subit sa néphrectomie dans le centre l’ayant évalué, puis le rein est transporté jusqu’au receveur qui peut se trouver n’importe où au Canada. Ce programme donne accès à la transplantation à des paires non compatibles.
Oui, on parle alors de donneur sans receveur prévu. Un tel donneur peut choisir de donner un rein directement et de façon anonyme à une personne sur la liste d’attente du Québec ou de participer au Programme de don croisé de rein, ce qui contribue à créer un plus grand nombre de jumelages à l’intérieur des chaînes d’échange. Les chaînes qui sont enclenchées par un donneur sans receveur prévu sont appelées des chaînes en domino (figure 216). Au 11 juillet 2023, 705 des 1026 greffes effectuées dans le cadre du Programme de don croisé de rein avaient été réalisées grâce aux dons de ces donneurs. Ces chaînes bénéficient aussi aux candidats sur la liste d’attente d’un rein cadavérique, car elles se terminent par des dons aux personnes sur les listes d’attente de la province du donneur.
En 2020-2021, au Québec, les greffes à partir de donneurs vivants totalisaient 19 % chez les adultes et 37 % chez les enfants. Cette proportion est semblable à celle de la France. Elle est toutefois inférieure à celle d’autres pays, comme le Royaume-Uni où le pourcentage approche 35 %2, ou à celle d’autres provinces, comme l’Ontario où 36 % des greffes de rein en 2021 provenaient de donneurs vivants3. Le nombre de donneurs vivants par million d’habitants est malheureusement plutôt bas au Québec comparativement au reste du Canada (8,7 contre 15,5)3. Étant donné les avantages pour les receveurs et pour la société, le Québec doit faire mieux.
Au terme d’un processus d’évaluation rigoureux, il a été déterminé que Mme Renald n’a pas de contre-indication absolue à donner un rein à son mari et que les risques pour elle seraient minimes. Son don permettrait une greffe préemptive, donc avant que son mari ne commence les traitements de dialyse, ce qui est associé à un meilleur pronostic et permettrait au couple de poursuivre les activités qu’ils affectionnent. Vous avez longuement discuté avec elle des risques et des avantages du don d’organes, et elle souhaite aller de l’avant avec les dernières étapes du processus. Elle sait qu’elle peut à tout moment reconsidérer sa décision. Des épreuves de compatibilité ont toutefois révélé par la suite qu’elle et son mari sont de groupes sanguins incompatibles. Ils seront donc inscrits comme paire au Registre canadien de transplantation et espèrent être inclus dans une chaîne lors du prochain cycle de jumelage.
Date de réception : le 31 août 2023
Date d’acceptation : le 19 septembre 2023
La Dre Caroline Lamarche reçoit des redevances comme coauteure d’une licence d’exploitation de brevet. La Dre Myriam Khalili n’a signalé aucun conflit d’intérêts.
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