Rares sont les médecins qui se consacrent exclusivement aux soins intensifs à domicile (SIAD). Plus souvent, ils en assurent la garde une journée par semaine ou une semaine sur cinq. Ils peuvent même avoir d’autres activités le jour de leur garde. La facturation des services dans le cadre des SIAD peut parfois devenir source de confusion, surtout lorsque les médecins exercent en mode mixte. Revoyons le fonctionnement !
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Le Dr Michel Desrosiers, omnipraticien et avocat, est directeur des Affaires professionnelles à la Fédération des médecins omnipraticiens du Québec. |
Les SIAD ne constituent pas une entité en soi, mais plutôt un volet du programme de soutien à domicile (SAD). C’est donc dire que les modalités spécifiques du SIAD se greffent à celles du soutien à domicile. Un médecin qui exerce en SIAD doit donc avoir une nomination en soutien à domicile dans le milieu d’attache. Lorsqu’il offrira des services en SIAD, il se prévaudra à la fois des modalités du soutien à domicile et du SIAD (tableau).
Un médecin a récemment contacté la Fédération pour comprendre pourquoi sa rémunération au mode mixte aux SIAD était faible. Il s’est avéré que son agence de facturation avait l’impression qu’elle pouvait seulement facturer le forfait horaire du mode mixte (à peu près 60 $ de l’heure), en plus des forfaits de responsabilité des SIAD décrites dans la lettre d’entente 336 (code 42148, montant 41,40 $). Nous allons y revenir. Ne voyant aucune référence aux visites de SAD dans la lettre d’entente 336, l’agence croyait qu’il n’était pas possible d’en facturer. Dans ce cas précis, le rehaussement de la rémunération a été facile. Il suffisait de s’assurer que le pourcentage d’honoraires des visites et des autres modalités du mode mixte était facturé.
Il existe effectivement un mode mixte spécifique pour le soutien à domicile qui vise autant les activités du programme de SAD que les SIAD. Contrairement aux autres modes mixtes où les visites ou examens sont ceux du Manuel de facturation, les visites spécifiques au soutien à domicile sont énumérées dans la description du mode mixte du soutien à domicile.
C’est donc dire qu’on trouve, tant au SAD qu’aux SIAD, deux types de clientèles, soit les patients non complexes et les patients complexes. Les visites s’appliquent à chaque patient vu dans le cadre du programme et ne sont pas limitées à trois sous le même toit, contrairement à ce qui prévaut pour la visite à domicile auprès du patient en perte importante d’autonomie (codes 15781 à 15784 du Manuel de facturation). En plus des visites, il existe un code d’évaluation médicale globale pour les patients complexes, des codes pour rémunérer le temps de déplacement (par période de cinq minutes) et un code pour les réponses téléphoniques aux demandes du personnel du programme. Enfin, il existe une rémunération, par période de quinze minutes, pour le temps de discussion avec d’autres membres de l’équipe ou les membres de la famille. Les échanges doivent normalement se faire au domicile du patient ou lors de rencontres d’équipe au CLSC. Le libellé prévoit spécifiquement qu’il est possible de parler à la famille par téléphone lorsqu’elle n’est pas sur place au CLSC ou au domicile du patient si la rencontre d’équipe se tient à cet endroit.
Le mode mixte du soutien à domicile vise autant les activités du programme de SAD que celles des SIAD.
Le mode mixte comporte aussi un code particulier souvent mal compris des médecins, soit l’évaluation médicale globale du patient complexe. Plusieurs médecins croient qu’il s’agit d’un équivalent à la visite de prise en charge. Ce n’est pas le cas. Il n’existe pas de telle visite dans le mode mixte du soutien à domicile. Lors des visites, le médecin réclame la visite de suivi exigeant un examen, qu’il s’agisse d’une première visite ou d’une visite de suivi. Lorsque le médecin a pris connaissance de l’évaluation des autres professionnels et a terminé sa propre évaluation, il réclame, en plus de la rémunération pour les visites, le code de l’évaluation médicale globale.
Dans le cadre des SIAD, le médecin peut aussi réclamer un supplément lorsqu’il se déplace au domicile du patient pour une prise en charge ou lorsque la situation d’un patient connu change au point d’exiger l’équivalent d’une prise en charge. Ce montant est l’équivalent du supplément pour l’inscription d’un patient orphelin, sans toutefois que le médecin du SAD doive inscrire le patient à son nom. On comprend donc qu’il ne peut être facturé à chaque visite. D’ailleurs, les médecins qui facturent ce code ne devraient pas le réclamer subséquemment pour un patient orphelin s’ils inscrivent le patient par la suite.
Comme ce supplément est prévu à la lettre d’entente 336 (qui prévoit la rémunération spécifique des SIAD), il peut être facturé par des médecins qui exercent selon différents modes de rémunération. En mode mixte, il se facture lorsque le médecin réclame l’évaluation médicale globale. Le médecin rémunéré à tarif horaire le réclame lorsqu’il effectue la visite de prise en charge du patient dans le cadre des SIAD. Quant au médecin rétribué à l’acte, il le réclame lorsqu’il se prévaut de la visite à domicile auprès du patient en perte importante d’autonomie à l’occasion de la prise en charge du patient. Le médecin à tarif horaire et le médecin à l’acte peuvent aussi se prévaloir du supplément lorsqu’ils doivent se rendre au domicile effectuer une nouvelle évaluation en raison d’un changement à l’état du patient qui exige une évaluation comparable à celle de la prise en charge.
Du fait de ces particularités liées au mode de rémunération du médecin, le code du supplément n’est pas toujours le même. Dans le cas du mode mixte, il s’agit du 42149. Dans le cas du médecin à l’acte, à tarif horaire ou à honoraires fixes (et non à honoraires fixes mixtes), le code est le 42150. Le montant est toutefois le même (130,20 $).
Vous comprendrez donc que si des médecins différents se succèdent durant la semaine ou d’une semaine à l’autre, à moins que l’état du patient n’ait changé de façon importante et nécessite une nouvelle évaluation globale, ces médecins ne devraient pas chaque fois réclamer le supplément. Par ailleurs, si la situation du patient changeait de façon importante ou si, après un problème résolu (guérison), le patient avait de nouveau recours aux SIAD, le médecin qui fait l’évaluation et qui prend le patient en charge pourrait réclamer le supplément de nouveau.
Le supplément prévu à la lettre d’entente 336 pour l’évaluation de la prise en charge avec déplacement au domicile du patient se facture lorsque le médecin réclame l’évaluation médicale globale en mode mixte.
Nous avons évoqué en début d’article les forfaits spécifiques aux SIAD que le ou les médecins qui assurent les services de SIAD facturent quotidiennement. Le nombre de forfaits est déterminé par le comité paritaire lors de l’adhésion, et la répartition entre les médecins est effectuée par le médecin responsable des SIAD. Ces forfaits tiennent compte du temps que le médecin consacre aux échanges avec le patient, des communications avec un autre médecin ou un autre professionnel de la santé concernant les soins au patient, de la garde en disponibilité en deuxième ligne et du temps que le médecin consacre aux formulaires pour la prescription d’aides techniques et l’établissement du plan d’intervention.
Il y a donc une forme de rémunération pour la garde en disponibilité de cette clientèle. Toutefois, il est possible pour les médecins des SIAD de bénéficier de la rémunération pour la garde en disponibilité, comme pour le programme de SAD, et même en plus du SAD s’ils couvrent les deux. Il faut quand même être conscient que cette clientèle est probablement la plus lourde du maintien à domicile. Afin que la garde ne soit pas rémunérée en double, l’octroi d’un forfait pour la garde en disponibilité des SIAD n’est pas un automatisme. Lors d’une demande d’adhésion, le comité paritaire tient compte de la réalité des deux activités et de l’allégement de la garde du SAD que peut représenter la mise en place des SIAD.
N’oubliez pas que durant la garde en disponibilité (généralement de soir ou de nuit, parfois la fin de semaine), l’entente prévoit que le médecin est rémunéré à l’acte, ce qui change la nature des services facturables pour le médecin normalement en mode mixte. Toutefois, tant que la prestation de services durant la garde en disponibilité exige au moins une heure en continu, le médecin peut plutôt opter pour le mode mixte pour ces services, même si c’est durant la garde.
Et n’oubliez pas que pour le mode mixte, le SAD et les SIAD sont de même nature si vous couvrez les deux services en même temps.
Enfin, en ce qui a trait aux modalités spécifiques des SIAD, elles s’appliquent durant la garde sans égard à votre mode. Par conséquent, ces éléments ne changent pas.
Les médecins du SIAD peuvent parfois bénéficier d’un forfait pour la garde en disponibilité spécifique pour le SIAD, en plus de celle du programme de SAD s’ils couvrent les deux.
Enfin, certains médecins assurent le suivi à domicile de la clientèle qu’ils suivent dans le cadre des services courants en CLSC ou en GMF-U d’établissement. Lorsque ces médecins participent aussi au programme de SAD ou de SIAD, ils doivent savoir quel « chapeau » ils portent lors de la visite à domicile. Est-ce celui du médecin qui offre des services courants (et qui est alors rémunéré selon le mode applicable à ces activités) ou est-ce celui du médecin du programme de SAD. Même si le médecin est rémunéré selon le mode mixte dans les deux contextes, la nature des visites facturables sera différente, car, comme nous l’avons vu, les visites à domicile dans le cadre des services courants ou du GMF-U (VADPPSA) sont différentes de celles du mode mixte du SAD (visite à domicile exigeant un examen auprès d’un patient complexe ou non).
Espérons que ces explications vous permettent de tirer avantage de toutes les modalités négociées pour vous par rapport aux SIAD et au SAD. Bonne facturation !
