La ménopause modifie profondément le système gynécologique et urogénital de la femme. Si les symptômes vasomoteurs ou les troubles osseux sont bien connus, le syndrome génito-urinaire de la ménopause (SGUM) demeure souvent ignoré. Il regroupe un ensemble de symptômes progressifs touchant la vulve, le vagin, l’urètre et la vessie, avec des répercussions majeures sur la qualité de vie, la sexualité et la santé globale de la femme^1-8. Le terme SGUM a été proposé en 2013 pour remplacer notamment « atrophie vulvo-vaginale » ou « atrophie urogénitale », afin de mieux englober à la fois les effets sur la vulve et le vagin et les symptômes urinaires associés³. La plupart des sociétés savantes estiment que la moitié des femmes ménopausées sont touchées par le SGUM^1,3,5,9. Le questionnement systématique des symptômes et l’ouverture du dialogue permettent une prise en charge proactive et adaptée^1,4,5,9.

Les changements physiopathologiques

La vulve, le vagin, les voies urinaires inférieures ainsi que les muscles du plancher pelvien ont une origine embryologique commune. Ces tissus contiennent tous des récepteurs aux œstrogènes, et certains contiennent aussi des récepteurs aux androgènes^1,4.

Le SGUM résulte principalement d’une diminution des concentrations locales d’œstrogènes et, dans une moindre mesure, des androgènes. Cette carence liée à la ménopause entraîne des modifications histologiques et fonctionnelles^1,3-6 (figure¹⁰) :

• une atrophie de l’épithélium vaginal ;
• une réduction de la vascularisation ainsi qu’une diminution de l’élasticité, du glycogène et du collagène au niveau vaginal ;
• une élévation du pH vaginal ;
• une altération du microbiote vaginal et une diminution des lactobacilles, entraînant une sécheresse, une irritation, une dyspareunie et une augmentation du risque d’infections ;
• une altération de la muqueuse urétrale et vésicale ;
• une diminution de la tonicité du plancher pelvien, prédis­posant à l’urgenturie, à la pollakiurie, à la dysurie, aux infections urinaires récidivantes et à l’incontinence.

Le SGUM se caractérise par une évolution progressive. Contrairement aux symptômes vasomoteurs qui peuvent s’estomper avec le temps, les symptômes du SGUM tendent à s’aggraver en l’absence de traitement adéquat^2-5.

Dépister et aborder le syndrome génito-urinaire de la ménopause

Les symptômes du SGUM apparaissent généralement au cours de la transition ménopausique (périménopause) et s’aggravent après la ménopause^1,3,5.

Le dépistage des symptômes du SGUM doit être systématique, même en l’absence de plainte. Il est particulièrement pertinent chez les femmes présentant des facteurs de risque, comme des antécédents de radiothérapie, de tabagisme, de sédentarité, de chirurgie gynécologique entraînant une perte de la fonction ovarienne, ou chez les patientes ayant reçu un traitement antihormonal (p. ex. cancer du sein)^1,4-6,9,11.

L’éventail des symptômes génito-urinaires de la ménopause est large, comme en témoigne le tableau I^2,3,9,12,13. Il est néanmoins possible de dépister le SGUM à l’aide d’un questionnaire ciblé. Les patientes n’abordant que rarement ces symptômes spontanément, vous pouvez intégrer systématiquement quelques questions simples aux consultations de suivi, particulièrement en période péri- et postménopausique. Il est important de documenter les symptômes vulvovaginaux, génito-urinaires et sexuels, ainsi que leurs répercussions sur le quotidien des patientes et sur leur vie sexuelle^1,4-9.

Voici quelques exemples de questions clés à poser^1,2,4,6,8 :

• Avez-vous remarqué une sécheresse vaginale, une irri­tation, des brûlures ou un inconfort vaginal ?
• Présentez-vous des pertes urinaires, des envies urgentes d’uriner ou un inconfort à la miction ?
• Ces symptômes ont-ils des répercussions sur votre qualité de vie ou votre intimité ?

Ces questions ouvertes facilitent le dialogue et normalisent la discussion sur la sexualité et les changements liés à la ménopause^1,5,6.

L’examen physique vise à confirmer le diagnostic, à en ap­précier la gravité et à exclure d’autres affections vulvaires ou urinaires^1,6.

• Inspection vulvaire : l’examen révèle souvent une muqueuse pâle, amincie et fragile. On peut observer une diminution des plis cutanés, une rétraction du clitoris, une diminution du volume des lèvres, une perte de pilosité et une sténose progressive de l’orifice vaginal. Le vestibule peut apparaître érythémateux, mince, fragile et sensible au toucher. Une protrusion urétrale peut être présente^1,2.
• Examen au spéculum : le vagin paraît étroit, raccourci et moins élastique. Une raideur à l’ouverture du vagin peut être observée. La muqueuse vaginale est amincie, pâle, friable, avec une diminution des plis. La paroi peut présenter des pétéchies ou des zones inflammatoires. Les sécrétions sont souvent minimes ou absentes. Un prolapsus génital peut être observé^1,6.
• Toucher vaginal et évaluation du plancher pelvien : l’évaluation permet de mettre en évidence une hypertonie ou, au contraire, un relâchement du plancher pelvien. Elle contribue également au dépistage des prolapsus et au repérage des zones sensibles permettant d’exclure une vestibulodynie^5,6.

Des examens complémentaires sont parfois requis. Une analyse d’urine et une culture urinaire peuvent être indiquées en présence de symptômes urinaires. Une culture vaginale est envisagée en cas de pertes anormales, de démangeaisons ou de signes évoquant une infection concomitante⁵.

La prise en charge du syndrome génito-urinaire de la ménopause

La prise en charge du SGUM doit être individualisée et centrée sur la patiente, et tenir compte de ses préférences, de ses antécédents, de son niveau d’inconfort et de ses objectifs^4,5,11.

Le rôle de l’éducation ne doit pas être sous-estimé. Expliquer la physiopathologie du SGUM aide les patientes à comprendre le caractère progressif des symptômes et l’importance d’un traitement continu. Il importe également de préciser qu’il n’y a pas d’urgence à traiter, mais que des options efficaces existent et que ces symptômes ne sont pas une fatalité liée au vieillissement. Une prise en charge précoce peut prévenir l’aggravation des symptômes^4,5,11.

Les patientes doivent être informées des différentes options thérapeutiques, de leurs bienfaits, risques et contraintes (coût, modalités d’application, effets indésirables)^5,9,11.

Les traitements non pharmacologiques

Des mesures non pharmacologiques générales peuvent être proposées :

• éviter les irritants vulvaires : savons parfumés, nettoyants vaginaux, douches vaginales, etc. (opinion d’expert)^5,11 ;
• encourager une activité sexuelle régulière, qui contribue à la trophicité vaginale^1,11 ;
• promouvoir l’activité physique^6,7 ;
• viser un poids santé⁷ ;
• encourager la cessation tabagique^4,11 ;
• orienter vers la physiothérapie périnéale en présence de symptômes urinaires ou de dyspareunie^5,11 ;
• privilégier une approche multidisciplinaire : médecin, physiothérapeute, sexologue^9,11.

Malgré leur popularité croissante, les traitements par laser vaginal de type CO₂ et Er:YAG, ainsi que les dispositifs à radio­fréquence, ne reposent pas sur suffisamment de données probantes pour que leur utilisation soit recommandée dans le traitement du SGUM. Il importe de préciser qu’aucune donnée probante de qualité ne soutient l’utilisation de produits natu­rels administrés par voie orale (opinion d’expert), ni celle du laser ou de la radiofréquence (recommandation modérée, grade C). Les études disponibles sont limitées, hétérogènes et ne montrent pas de réduction durable des symptômes compa­rativement aux traitements établis¹⁴.

Il importe également d’évaluer les symptômes urinaires, qui peuvent relever d’un autre trouble, comme une vessie hyper­active, pour laquelle un agoniste bêta-3 peut être indiqué¹².

Les traitements non hormonaux

Les hydratants vaginaux (utilisés plusieurs fois par semaine) et les lubrifiants (au besoin lors des rapports sexuels) constituent le traitement de première intention des symptômes légers ou modérés. Ils améliorent temporairement l’hydratation vaginale et réduisent l’irritation^5,9.

Les données suggèrent une efficacité comparable à celle des œstrogènes locaux pour les symptômes légers, bien qu’ils soient moins efficaces dans les formes modérées à graves. Ces produits, disponibles en vente libre, sont généralement bien tolérés et accessibles. On peut les utiliser en attendant un traitement hormonal local, mais ils ne sont pas couverts par les assurances^5,9.

Les traitements hormonaux œstrogéniques

Les œstrogènes vaginaux à faible dose représentent l’option privilégiée pour soulager pour les symptômes modérés à graves du SGUM. Ils sont disponibles sous forme de crème, d’anneau ou de comprimés intravaginaux. Ils diminuent la sécheresse et la dyspareunie, améliorent l’élasticité vaginale et le pH, et réduisent de manière significative les infections urinaires récidivantes. Les bienfaits sont souvent perceptibles après quelques semaines. Chez les patientes présentant un SGUM et recevant déjà une hormonothérapie par voie orale ou transdermique, l’ajout d’œstrogènes vaginaux à faible dose ou d’un traitement vaginal à la déhydroépiandrostérone (DHEA) peut être proposé (opinion d’expert)^11,13. Il en va de même chez les patientes présentant un SGUM associé à une affection génito-urinaire concomitante, comme une vessie hyperactive, pour lesquelles un traitement par œstrogènes vaginaux à faible dose peut réduire les symptômes (opinion d’expert)^5,11,13,15.

Les données actuelles indiquent une absorption systémique minimale des œstrogènes vaginaux, insuffisante pour augmenter le risque de cancer du sein ou de l’endomètre (recommandation modérée, grade C). Une surveillance endométriale n’est dès lors pas nécessaire chez les utilisatrices d’œstrogènes vaginaux à faible dose^11,13.

Chez les patientes ayant un antécédent de cancer du sein, plusieurs options peuvent être envisagées après l’échec des hydratants et lubrifiants : l’œstrogénothérapie vaginale, un modulateur sélectif des récepteurs des œstrogènes (MSRE) par voie orale ou la DHEA par voie vaginale. Cette décision s’inscrit dans une démarche partagée et idéalement en collaboration avec l’oncologue (opinion d’expert). Des essais cliniques sont en cours afin d’évaluer l’innocuité des traitements vaginaux hormonaux chez les survivantes du cancer du sein recevant des inhibiteurs de l’aromatase (recommandation conditionnelle, qualité modérée des données)^7,11,16.

Les traitements non œstrogéniques

Deux traitements non œstrogéniques ont montré leur efficacité dans la dyspareunie modérée à grave^11,16 :

• Ospémifène (MSRE) : administré par voie orale, cet agent diminue la dyspareunie liée à l’atrophie et la sécheresse vaginale. Il exerce des effets agonistes sur les récepteurs du vagin et de l’endomètre, et antagonistes sur ceux du sein. Les données disponibles n’indiquent pas de risque accru de cancer du sein ou de l’endomètre^11,16.
• Prastérone (DHEA) : administrée par voie intravaginale, elle améliore la lubrification et la trophicité de l’épithélium vaginal, et atténue la dyspareunie. Son effet repose sur une transformation intracellulaire en androgènes et en œstrogènes locaux, sans élévation plasmatique significative. Les données chez les survivantes du cancer du sein demeurent limitées^11,13.

Le suivi permet de vérifier l’utilisation adéquate des traitements, d’en évaluer l’efficacité et la tolérance, puis d’adapter le plan thérapeutique. Une réévaluation est indiquée de 6 à 12 semaines après le début du traitement afin d’ajuster la dose ou la préparation en cas de persistance des symptômes. Les traitements hormonaux locaux doivent être poursuivis à long terme pour maintenir leurs bienfaits^11,13.

Une surveillance endométriale n’est pas indiquée chez les patientes utilisant de l’ospémifène ou de la prastérone (opinion d’expert)^13,14,16.

Les tableaux II^{5,6,9,11-13,15,16} et III¹⁵ résument les principaux traitements disponibles et les informations relatives à leur prescription.

Conclusion

Le SGUM est un syndrome fréquent, sous-diagnostiqué et progressif qui affecte profondément la qualité de vie, la sexualité et la santé génito-urinaire des femmes dès la transition ménopausique. Une approche proactive, intégrant un questionnement systématique et un dépistage précoce, permet de normaliser la discussion et de proposer des traitements efficaces et adaptés à la gravité des symptômes^1,3-5,14.

Les symptômes génito-urinaires de la ménopause devraient être explorés systématiquement, y compris en présence de plaintes liées à la ménopause. La sexualité doit être abordée comme un élément normal du dialogue clinique^1,4,8,12,14.

Les traitements non hormonaux conviennent aux formes légères, tandis que les œstrogènes vaginaux demeurent la pierre angulaire du traitement des formes modérées à graves. Les options non œstrogéniques élargissent l’arsenal thérapeutique, alors que les dispositifs énergétiques (laser, radiofréquence) doivent être abordés avec prudence^{4,5,7-9,12-14}.

En intégrant cette approche globale, les médecins de famille jouent un rôle essentiel dans l’amélioration du bien-être des femmes ménopausées et dans la prise en charge du SGUM^1,3-5,14.

Date de réception :  le 20 janvier 2026
Date d’acceptation : le 9 février 2026

Les D^rs Kim Jodoin et Mathieu Larrivée n’ont signalé aucun conflit d’intérêts.